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6.
Fissare le siringhe su entrambe le prolunghe e aprire le pinze. Verificare che la posizione sia corretta e che il catetere funzioni aspirando sangue da entrambi i
lumi. Irrigare ogni lume con soluzione eparinata in fisiologica (il volume di priming è stampato sulla pinza del tubo di prolunga). L'aspirazione del sangue deve
essere agevole.
PRECAUZIONE: Se nei lumi si avverte una resistenza anomala all'aspirazione, potrebbe essere necessario ruotare o riposizionare il catetere per ottenere un flusso
ematico adeguato.
PRECAUZIONE: si consiglia di orientare il connettore Luer "venoso" in direzione rostrale (verso la testa).
7.
Pinzare le prolunghe subito dopo l'irrigazione.
8.
Rimuovere le siringhe e posizionare i tappi per l'iniezione.
PRECAUZIONE: Prevenire il rischio di embolia gassosa tenendo sempre pinzato il tubo di prolunga quando non è in uso e aspirando e successivamente irrigando
il catetere prima di ciascun utilizzo. Aspirare sempre prima e irrigare poi il catetere prima di ciascun utilizzo. Ad ogni sostituzione dei raccordi dei tubi, espellere
l'aria dal catetere e da tutti i tubi di collegamento e tappi.
9.
Posizionare correttamente la cuffia e la porzione tunnellizzata del catetere.
10. Verificare sotto guida fluoroscopica che la punta sia posizionata correttamente. La punta "venosa" distale deve essere posizionata all'altezza della vena cava
superiore e dell'atrio destro o nell'atrio destro per ottenere un flusso ematico ottimale.
AVVERTENZA: Il mancato monitoraggio della posizione del catetere sotto guida fluoroscopica può comportare il rischio di traumi seri o complicanze fatali.
11. Fissare e medicare il catetere come indicato in "Fissaggio e medicazione"
TECNICA DI INSERIMENTO (2) - PASSAGGI COMUNI ACCESSO PERCUTANEO NELLA VENA GIUGULARE INTERNA
ACCESSO VENOSO E INSERIMENTO DEL FILO GUIDA
1.
Le linee guida K-DOQI consigliano di operare sotto guida ecografica.
NOTA: si consiglia di praticare un miniaccesso ("micropuntura"). Attenersi alle linee guida del produttore per adottare la tecnica di inserimento corretta.
Inserire l'ago introduttore con una siringa collegata e farlo avanzare nella vena bersaglio, nella direzione del flusso ematico. Aspirare con cautela al graduale
avanzare del processo di inserimento. Aspirare una piccola quantità di sangue per accertarsi che l'ago sia correttamente posizionato in vena.
PRECAUZIONE: Se il sangue aspirato è di natura arteriosa, rimuovere l'ago e applicare una pressione immediata sul sito per almeno 15 minuti. Prima di ritentare
l'incannulamento in vena, assicurarsi che l' e morragia sia cessata ed escludere la presenza di ematomi.
2.
Una volta penetrata la vena, rimuovere la siringa lasciando l'ago in situ e posizionare il pollice sul connettore dell'ago per ridurre al minimo il sanguinamento e/o
il rischio di embolia gassosa.
3.
Inserire l' e stremità distale del filo guida marker nel connettore dell'ago (o nel connettore dell'introduttore per miniaccesso) e farla penetrare nel vaso.
PRECAUZIONE: Se si utilizza il filo con punta a "J" fornito in dotazione, ritirare la punta del filo sul raddrizzatore in modo tale da esporla.
4.
Far avanzare il filo guida con movimento anterogrado fino ad alloggiare la punta sulla giunzione della vena cava superiore e dell'atrio destro.
AVVERTENZA: Avere cura di evitare la penetrazione nell'atrio destro, onde evitare il rischio di aritmie cardiache.
ATTENZIONE: interrompere l'azione di avanzamento del filo guida o del catetere in presenza di una resistenza anomala.
ATTENZIONE: Non forzare l'inserimento o l' e strazione del filo guida con strumentazione varia. Il filo potrebbe rompersi o dipanarsi. Se la guida si danneggia e deve
essere rimossa durante l' o perazione di inserimento dell'ago (o dell'introduttore), il filo guida e l'ago devono essere estratti insieme.
PRECAUZIONE: La lunghezza del filo guida inserito si sceglie in base alla costituzione del paziente e al sito anatomico in uso.
PRECAUZIONE: Verificare sempre la corretta posizione del filo guida sotto guida fluoroscopica. La determinazione della profondità di permanenza del catetere è
agevolata dalle tacche che indicano la profondità presenti sul filo.
5.
Rimuovere l'ago (l'introduttore per miniaccesso), lasciando il filo guida in situ. Durante la procedura il filo guida deve essere tenuto saldamente. Procedere prima
all' e strazione dell'ago introduttore.
PREPARAZIONE DEL CATETERE E DILATAZIONE DEL TRATTO SOTTOCUTANEO
1.
Il catetere ProGuide è fornito insieme a uno stiletto di irrigidimento del filo guida posizionato nel lume venoso per agevolare il posizionamento con tecnica
"over-the-wire".
2.
Ritirare lo stiletto di circa 2-3 cm e verificare che la punta non sia visibile alla fine del catetere.
3.
Irrigare il lume arterioso e lo stiletto con soluzione fisiologica eparinata quindi pinzare il tubo di prolunga arterioso rosso prima di inserire il catetere.
AVVERTENZA: La soluzione eparinata deve essere aspirata da entrambi i lumi appena prima di utilizzare il catetere, per evitare il rischio di eparinizzazione
sistemica.
AVVERTENZA: Per ridurre al minimo il rischio di embolia gassosa, tenere sempre il catetere pinzato quando non è in uso o quando è fissato a siringhe, cannule e.v.
o linee ematiche.
AVVERTENZA: l'incannulamento dalla vena succlavia nei pazienti che richiedono un supporto ventilatorio comporta un rischio aumentato di pneumotorace.
ATTENZIONE: Non pinzare la porzione con doppio lume del corpo del catetere. Pinzare soltanto il tubo di prolunga trasparente.
PRECAUZIONE: Il catetere deve essere pinzato esclusivamente con le pinze in linea fornite in dotazione.
4.
Stabilire il sito di uscita del catetere sulla parete toracica, a circa 8-10 cm al di sotto della clavicola, ovvero inferiormente e parallelamente al sito di punzione
venosa.
PRECAUZIONE: La creazione di un tunnel ad ampio arco riduce il rischio di attorcigliamento del catetere. La distanza del tunnel deve essere abbastanza breve da
prevenire la penetrazione della giunzione biforcata nel sito di uscita, ma sufficientemente lunga da mantenere la cuffia a 2-3 cm (almeno) dal sito di apertura
cutaneo.
5.
Praticare una piccola incisione sul sito di uscita previsto del catetere tunnellizzato sulla parete toracica. L'incisione deve essere sufficientemente ampia da
accogliere la cuffia, circa 1 cm.
6.
Procedere con dissezione smussa per creare l'apertura a tunnel sottocutanea all'altezza del sito di uscita del catetere per la cuffia di integrazione tessutale bianca,
a metà fra il sito di uscita cutaneo e il sito di ingresso venoso, a circa 2-3 cm (almeno) dal sito di uscita del catetere.
AVVERTENZA: Non espandere eccessivamente il tessuto sottocutaneo durante l' o perazione di tunnellizzazione. Questa azione potrebbe ritardare o impedire
l'integrazione tessutale della cuffia.
7.
Praticare una seconda incisione superiormente e parallelamente alla prima all'altezza del sito di accesso venoso. Allargare il sito cutaneo con il bisturi e creare una
piccola tasca con dissezione smussa per alloggiare la piccola ansa restante del catetere ("giunto").
8.
Fissare il tunnellizzatore al lume venoso del catetere. Far scorrere la punta del catetere lungo il connettore a tre sfere fino a posizionarlo in sede adiacente al fermo
della guaina.
9.
Far scorrere la guaina del tunnellizzatore lungo il catetere accertandosi che il manicotto copra il lume arterioso. In questo modo si ridurrà il rischio di
trascinamento nel tunnel sottocutaneo all'attraversamento del tessuto della cunetta d'apposizione e della porta arteriosa.
10. Con il tunnellizzatore smusso, inserire con cautela il catetere e il connettore del tunnellizzatore nel sito di uscita e creare un tunnel sottocutaneo dal sito di uscita
del catetere per farlo emergere sul sito di ingresso venoso.
ATTENZIONE: Avere cura di preservare l'integrità dei vasi circostanti durante la creazione del tunnel. Evitare di tunnellizzare il muscolo.
ATTENZIONE: Non tirare o strappare il catetere. In presenza di resistenza, procedere con un'ulteriore dissezione smussa per agevolare l'inserimento. Non forzare il
catetere nel tunnel.
11. Dopo avere tunnellizzato il catetere, si può rimuovere il tunnellizzatore facendo scorrere la relativa guaina fuori dal catetere e tirando il tunnellizzatore dalla
punta distale del catetere.
ATTENZIONE: Avere cura di preservare l'integrità del catetere procedendo con lievi movimenti di torsione.
ATTENZIONE: Onde evitare danni alla punta del catetere, tenere il tunnellizzatore dritto, senza fletterlo durante l' o perazione di estrazione.
ATTENZIONE: Prima di avviare la procedura, verificare che la punta del catetere non sia danneggiata.
12. Rimuovere l' e tichetta dello stiletto e serrare il dado di bloccaggio Luer dello stiletto sul raccordo di bloccaggio Luer venoso blu.
13. Inserire la punta distale dello stiletto con il catetere lungo la punta prossimale del filo guida fino alla fuoriuscita del filo guida dal raccordo Luer venoso.
14. Mantenendo la posizione del filo guida in vena, far avanzare il catetere fino alla giunzione della vena cava superiore e dell'atrio destro per garantire un flusso
ematico ottimale.
PRECAUZIONE: Per ridurre al minimo il rischio di attorcigliamento del catetere, potrebbe essere necessario avanzare a piccoli incrementi afferrando il catetere
vicino alla cute.
15. Rimuovere lo stiletto e il filo guida dal lume venoso.
16. Premere l'ansa piccola rimanente del catetere ("giunto") con cautela nella tasca sottocutanea creata sul sito di ingresso venoso.
AVVERTENZA: I cateteri devono essere impiantati con cautela per evitare eventuali angoli affilati o acuti che potrebbero compromettere il flusso di sangue o
occludere i lumi del catetere.
PRECAUZIONE: Per garantire prestazioni ottimali del prodotto, la cuffia deve rimanere interamente al di fuori della vena.
17. Regolare secondo quanto necessario la profondità di inserimento del catetere e la posizione della punta sotto guida fluoroscopica.
18. Fissare le siringhe su entrambe le prolunghe e aprire le pinze. Verificare che la posizione sia corretta e che il catetere funzioni aspirando sangue da entrambi i
lumi. Irrigare ogni lume con soluzione eparinata in fisiologica (il volume di priming è stampato sulla pinza del tubo di prolunga). L'aspirazione del sangue deve
essere agevole.
PRECAUZIONE: Se nei lumi si avverte una resistenza anomala all'aspirazione, potrebbe essere necessario ruotare o riposizionare il catetere per ottenere un flusso
ematico adeguato.
PRECAUZIONE: per mantenere la pervietà, si deve creare un blocco eparinico in entrambi i lumi.
PRECAUZIONE: Si consiglia di orientare il lume "venoso" in direzione rostrale (verso la testa).
19. Pinzare le prolunghe subito dopo l'irrigazione.
20. Rimuovere le siringhe e posizionare i tappi per l'iniezione.
ATTENZIONE: Prevenire il rischio di embolia gassosa tenendo sempre pinzato il tubo di prolunga quando non è in uso e aspirando e successivamente irrigando il
catetere prima di ciascun utilizzo.
21. Posizionare correttamente la cuffia e la porzione tunnellizzata del catetere.
22. Verificare sotto guida fluoroscopica che la punta sia posizionata correttamente. La punta "venosa" distale deve essere posizionata all'altezza della vena cava
superiore e dell'atrio destro o nell'atrio destro per ottenere un flusso ematico ottimale.
AVVERTENZA: Il mancato monitoraggio della posizione del catetere sotto guida fluoroscopica può comportare il rischio di traumi seri o complicanze fatali.
FISSAGGIO E MEDICAZIONE
1.
Suturare la tasca creata per la piccola ansa rimanente del catetere ("giunto") sul sito di ingresso venoso.
2.
Se necessario, suturare il sito di uscita del catetere.
3.
Suturare il catetere sulla cute con l'apposita aletta.
AVVERTENZA: Non far passare la sutura nel catetere in alcuna sua porzione. Se si fissa il catetere tramite sutura, accertarsi che la sutura non lo occluda o tagli.
Il tubo del catetere rischia di lacerarsi se sottoposto a una forza eccessiva o se entra in contatto con bordi taglienti.
PRECAUZIONE: Il catetere deve essere fissato/suturato per l'intera durata dell'impianto.
4.
Applicare una medicazione trasparente sul sito di uscita del catetere e sul sito di inserimento tunnellizzato secondo il protocollo standard in uso presso la struttura
di riferimento.
DESTRA CON TECNICA "OVER-THE-WIRE"
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