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PREPARAZIONE DEL SITO
1.
Sistemare il paziente in posizione di Trendelenburg modificata, con la porzione toracica superiore esposta e il capo ruotato lievemente verso il lato opposto del
sito di inserimento.
2.
Se il catetere viene posizionato attraverso la vena giugulare interna, sollevare il capo del paziente dal letto per identificare il muscolo sternomastoideo. Il sito
di accesso venoso sarà creato in corrispondenza dell'apice del triangolo che si forma tra le due teste del muscolo sternomastoideo. L'apice deve risultare a una
distanza di circa tre dita dalla clavicola.
3.
Preparare e mantenere il campo sterile per l'intera durata della procedura seguendo il protocollo istituzionale standard per i dispositivi impiantabili.
PRECAUZIONE: l'inserimento e la manutenzione del dispositivo devono essere eseguite nel rispetto delle precauzioni universali. A causa del rischio di esposizione
a patogeni ematici, nell'assistere il paziente gli operatori sanitari devono sempre adottare le precauzioni standard per la gestione di fluidi corporei e sangue.
Si deve sempre operare con tecnica sterile.
4.
Preparare il campo sterile e il sito di accesso utilizzando una soluzione di preparazione approvata e una tecnica chirurgica standard.
PRECAUZIONE: Seguire i protocolli ospedalieri standard laddove applicabile.
5.
(Laddove opportuno) Somministrare un'anestesia locale sul sito di inserimento e nella via del tunnel sottocutaneo.
ACCESSO VENOSO E INSERIMENTO DEL FILO GUIDA
1.
Le linee guida K-DOQI consigliano di operare sotto guida ecografica.
NOTA: si consiglia di praticare un miniaccesso ("micropuntura"). Attenersi alle linee guida del produttore per adottare la tecnica di inserimento corretta.
Inserire l'ago introduttore con una siringa collegata e farlo avanzare nella vena bersaglio, nella direzione del flusso ematico. Aspirare con cautela al graduale
avanzare del processo di inserimento. Aspirare una piccola quantità di sangue per accertarsi che l'ago sia correttamente posizionato in vena.
PRECAUZIONE: Se il sangue aspirato è di natura arteriosa, rimuovere l'ago e applicare una pressione immediata sul sito per almeno 15 minuti. Prima di ritentare
l'incannulamento in vena, assicurarsi che l' e morragia sia cessata ed escludere la presenza di ematomi.
2.
Una volta penetrata la vena, rimuovere la siringa lasciando l'ago in situ e posizionare il pollice sul connettore dell'ago per ridurre al minimo il sanguinamento e/o
il rischio di embolia gassosa.
3.
Inserire l' e stremità distale del filo guida marker nel connettore dell'ago (o nel connettore dell'introduttore per miniaccesso) e farla penetrare nel vaso.
PRECAUZIONE: Se si utilizza il filo con punta a "J" fornito in dotazione, ritirare la punta del filo sul raddrizzatore in modo tale da esporla.
4.
Far avanzare il filo guida con movimento anterogrado fino ad alloggiare la punta sulla giunzione della vena cava superiore e dell'atrio destro.
AVVERTENZA: Avere cura di evitare la penetrazione nell'atrio destro, onde evitare il rischio di aritmie cardiache.
ATTENZIONE: interrompere l'azione di avanzamento del filo guida o del catetere in presenza di una resistenza anomala.
ATTENZIONE: Non forzare l'inserimento o l' e strazione del filo guida con strumentazione varia. Il filo potrebbe rompersi o dipanarsi. Se la guida si danneggia e deve
essere rimossa durante l' o perazione di inserimento dell'ago (o dell'introduttore), il filo guida e l'ago devono essere estratti insieme.
PRECAUZIONE: La lunghezza del filo guida inserito si sceglie in base alla costituzione del paziente e al sito anatomico in uso.
PRECAUZIONE: La determinazione della profondità di permanenza del catetere è agevolata dalle tacche che indicano la profondità presenti sul filo. Verificare
sempre la corretta posizione del filo guida sotto guida fluoroscopica.
5.
Rimuovere l'ago (l'introduttore per miniaccesso), lasciando il filo guida in situ. Durante la procedura il filo guida deve essere tenuto saldamente. Procedere prima
all' e strazione dell'ago introduttore.
PREPARAZIONE DEL CATETERE E DILATAZIONE DEL TRATTO SOTTOCUTANEO
1.
Rimuovere lo stiletto di irrigidimento dal lume venoso.
PRECAUZIONE: Il catetere ProGuide è fornito insieme a uno stiletto di irrigidimento del filo guida che agevola il posizionamento con tecnica "over-the-wire" e non
con tecnica di inserimento dell'introduttore a strappo (vedere tecnica di inserimento 2 per l'uso del componente di irrigidimento).
2.
Irrigare ciascun lume del catetere con soluzione fisiologica eparinata e pinzare ciascuna prolunga prima di inserire il catetere.
AVVERTENZA: La soluzione eparinata deve essere aspirata da entrambi i lumi appena prima di utilizzare il catetere, per evitare il rischio di eparinizzazione sistemica.
AVVERTENZA: Per ridurre al minimo il rischio di embolia gassosa, tenere sempre il catetere pinzato quando non è in uso o quando è fissato a siringhe, cannule e.v.
o linee ematiche.
AVVERTENZA: l'incannulamento dalla vena succlavia nei pazienti che richiedono un supporto ventilatorio comporta un rischio aumentato di pneumotorace.
ATTENZIONE: Non pinzare la porzione con doppio lume del corpo del catetere. Pinzare soltanto il tubo di prolunga trasparente.
PRECAUZIONE: Il catetere deve essere pinzato esclusivamente con le pinze in linea fornite in dotazione.
3.
Stabilire il sito di uscita del catetere sulla parete toracica, a circa 8-10 cm al di sotto della clavicola, ovvero inferiormente e parallelamente al sito di punzione
venosa.
PRECAUZIONE: La creazione di un tunnel ad ampio arco riduce il rischio di attorcigliamento del catetere. La distanza del tunnel deve essere abbastanza breve da
prevenire la penetrazione della giunzione biforcata nel sito di uscita, ma sufficientemente lunga da mantenere la cuffia a 2-3 cm (almeno) dal sito di apertura
cutaneo.
4.
Praticare una piccola incisione sul sito di uscita previsto del catetere tunnellizzato sulla parete toracica. L'incisione deve essere sufficientemente ampia da
accogliere la cuffia, circa 1 cm.
5.
Procedere con dissezione smussa per creare l'apertura a tunnel sottocutanea all'altezza del sito di uscita del catetere per la cuffia di integrazione tessutale bianca,
a metà fra il sito di uscita cutaneo e il sito di ingresso venoso, a circa 2-3 cm (almeno) dal sito di uscita del catetere.
AVVERTENZA: Non espandere eccessivamente il tessuto sottocutaneo durante l' o perazione di tunnellizzazione. Questa azione potrebbe ritardare o impedire
l'integrazione tessutale della cuffia.
6.
Praticare una seconda incisione superiormente e parallelamente alla prima all'altezza del sito di accesso venoso. Allargare il sito cutaneo con il bisturi e creare una
piccola tasca con dissezione smussa per alloggiare la piccola ansa restante ("giunto") dopo la rimozione della guaina a strappo.
7.
Fissare il tunnellizzatore al lume venoso del catetere. Far scorrere la punta del catetere lungo il connettore a tre sfere fino a posizionarlo in sede adiacente al fermo
della guaina.
8.
Far scorrere la guaina del tunnellizzatore lungo il catetere accertandosi che il manicotto copra il lume arterioso. In questo modo si ridurrà il rischio di
trascinamento nel tunnel sottocutaneo all'attraversamento del tessuto della cunetta d'apposizione e della porta arteriosa.
9.
Con il tunnellizzatore smusso, inserire con cautela il catetere e il connettore del tunnellizzatore nel sito di uscita e creare un tunnel sottocutaneo dal sito di uscita
del catetere per farlo emergere sul sito di ingresso venoso.
ATTENZIONE: Avere cura di preservare l'integrità dei vasi circostanti durante la creazione del tunnel. Evitare di tunnellizzare il muscolo.
ATTENZIONE: Non tirare o strappare il catetere. In presenza di resistenza, procedere con un'ulteriore dissezione smussa per agevolare l'inserimento. Non forzare il
catetere nel tunnel.
10. Dopo avere tunnellizzato il catetere, si può rimuovere il tunnellizzatore facendo scorrere la relativa guaina fuori dal catetere e tirando il tunnellizzatore dalla
punta distale del catetere.
ATTENZIONE: Avere cura di preservare l'integrità del catetere procedendo con lievi movimenti di torsione.
ATTENZIONE: Onde evitare danni alla punta del catetere, tenere il tunnellizzatore dritto, senza fletterlo durante l' o perazione di estrazione.
ATTENZIONE: Prima di avviare la procedura, verificare che la punta del catetere non sia danneggiata
INSERIMENTO DELL'INTRODUTTORE A STRAPPO VALVOLATO
ATTENZIONE: La guaina non è destinata all'uso per la chiusura completa a due vie né per l'uso in vasi arteriosi.
ATTENZIONE: È concepita per contenere l' e morragia ma non è una valvola emostatica. La valvola può ridurre in misura
sostanziale la portata del flusso ematico ma può comunque verificarsi una perdita di sangue dalla valvola.
1.
Inserire il dilatatore del vaso nella guaina finché il cappuccio del dilatatore non si piega sopra l'alloggiamento della
valvola e fissa il dilatatore sul gruppo guaina.
NOTA - Dilatazione facoltativa
•
Per agevolare l'inserimento dell'introduttore a strappo, alcuni medici preferiscono dilatare la vena prima di inserire
l'introduttore.
•
Inserire il dilatatore/i dilatatori dall' e stremità del filo guida e farlo/farli avanzare nella vena con movimento rotatorio
per agevolare il passaggio nel tessuto.
ATTENZIONE: Al passaggio del dilatatore/dei dilatatori nel tessuto e nei vasi, accertarsi che il filo guida non avanzi
ulteriormente nella vena.
2.
Mantenendo la posizione del filo guida in vena, far avanzare il gruppo introduttore a strappo e dilatatore bloccato
lungo il filo guida esposto e nella vena.
AVVERTENZA: Non lasciare mai la guaina in situ come catetere a permanenza. La vena verrebbe lesionata.
3.
Tenere la guaina in situ e separare il tappo del dilatatore dall'alloggiamento della valvola sulla guaina facendo oscillare
il cappuccio del dilatatore dal raccordo.
Ritirare con cautela il dilatatore e il filo dalla guaina lasciando in situ l'introduttore valvolato.
NOTA: Se si lascia il filo guida in posizione dopo aver rimosso il dilatatore, non è escluso il rischio di perdita dalla valvola.
ATTENZIONE: Avere cura di non far avanzare la guaina divisa a una profondità eccessiva nel vaso perché, se attorcigliata,
potrebbe creare un punto di stallo nel catetere.
POSIZIONAMENTO DEL CATETERE PER DIALISI
1.
Far avanzare la sezione distale del catetere attraverso l'introduttore valvolato e nella vena.
PRECAUZIONE: Per ridurre al minimo il rischio di attorcigliamento del catetere, potrebbe essere necessario avanzare
a piccoli passi afferrando il catetere vicino alla guaina.
2.
Far avanzare la punta del catetere fino alla giunzione della vena cava superiore e dell'atrio destro.
3.
Con il catetere inserito e posizionato, agganciare saldamente le alette dell'alloggiamento della valvola su un piano
perpendicolare all'asse lungo della guaina per dividere la valvola e staccarla parzialmente dal catetere.
ATTENZIONE: Non separare la porzione della guaina che rimane nel vaso. Per evitare danni al vaso, tirare indietro al
massimo la guaina e staccare la guaina solo pochi centimetri alla volta.
4.
Rimuovere la guaina completamente dal paziente e dal catetere.
5.
Premere l'ansa rimanente del catetere ("giunto") con cautela nella tasca sottocutanea creata sul sito di ingresso
venoso.
AVVERTENZA: I cateteri devono essere impiantati con cautela per evitare eventuali angoli affilati o acuti che
potrebbero
compromettere il flusso di sangue o occludere i lumi del catetere.
PRECAUZIONE: Per garantire prestazioni ottimali del prodotto, la cuffia deve rimanere interamente al di fuori della vena.
TECNICA DI INSERIMENTO (1) - PASSAGGI COMUNI
PER L'ACCESSO PERCUTANEO NELLA VENA
GIUGULARE INTERNA DESTRA CON UN INTRODUTTORE A STRAPPO VALVOLATO
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