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3.
Le choix de la longueur du cathéter est à la seule discrétion du médecin. Ce choix est capital lorsqu'il s'agit de positionner correctement l' e xtrémité. Une radioscopie de
routine doit systématiquement être pratiquée après l'insertion initiale de ce cathéter pour vérifier que son extrémité est bien positionnée avant utilisation.
PRÉPARATION DU SITE
1.
Mettre le patient en position de Trendelenburg modifiée, le thorax exposé et la tête légèrement tournée sur le côté, à l' o pposé du site d'insertion.
2.
Pour la mise en place jugulaire interne, demander au patient de soulever la tête afin de localiser le muscle sterno-mastoïdien. Le cathétérisme sera pratiqué en
apex d'un triangle formé entre les deux têtes du muscle sterno-mastoïdien. L'apex doit se situer à environ trois largeurs de doigts au-dessus de la clavicule.
3.
Stériliser le champ et le maintenir stérile pendant toute l'intervention conformément aux protocoles standard de l' é tablissement concernant les dispositifs
implantables.
ATTENTION : suivre les précautions universelles lors de l'insertion et du maintien de ce dispositif. En raison du risque d' e xposition à des agents pathogènes à
diffusion hématogène, les professionnels de santé doivent systématiquement respecter les précautions standard relatives au sang et aux fluides corporels pour
les soins de tous les patients. Toujours respecter une technique stérile.
4.
Préparer le champ stérile et le site d'accès en appliquant une solution de préparation approuvée et une technique chirurgicale standard.
ATTENTION : utiliser les protocoles hospitaliers standard lorsqu'il y a lieu.
5.
(S'il y a lieu) Administrer un anesthésiant local pour anesthésier le site d'insertion et la voie pour le tunnel sous-cutané.
ACCÈS VEINEUX ET INSERTION DU FIL-GUIDE
1.
Les directives K-DOQI recommandent l'utilisation d' é choguidage.
REMARQUE : un abord mini-invasif (« microponction ») est recommandé. Suivre les directives des fabricants pour appliquer une technique d'insertion adéquate.
Insérer l'aiguille de l'introducteur à laquelle une seringue est fixée dans la veine cible, dans le sens de la circulation sanguine. Aspirer doucement lors de
l'insertion. Aspirer une petite quantité de sang pour vérifier le bon positionnement dans la veine.
ATTENTION : si du sang artériel est aspiré, retirer l'aiguille et appliquer une pression immédiate sur le site pendant au moins 15 minutes. S'assurer que le
saignement est stoppé et qu'aucun hématome n' e st apparu avant de tenter une nouvelle canulation de la veine.
2.
Lorsque l'aiguille a pénétré dans la veine, retirer la seringue en laissant l'aiguille en place et placer le pouce sur l' e xtrémité de l'aiguille pour prévenir toute perte
de sang et/ou toute embolie gazeuse.
3.
Insérer l' e xtrémité distale du fil-guide doté de marqueurs dans l' e mbase de l'aiguille (ou de l'introducteur d'accès mini-invasif) puis la faire progresser dans le
système vasculaire.
ATTENTION : si le fil en J fourni est utilisé, rétracter l' e xtrémité du fil dans le redresseur de façon à ce que seule l' e xtrémité soit exposée.
4.
Faire progresser le fil-guide vers l'avant jusqu'à ce que l' e xtrémité se trouve à la jonction de la veine cave supérieure et de l' o reillette droite.
AVERTISSEMENT : des arythmies cardiaques peuvent survenir si le fil-guide traverse l' o reillette droite.
MISE EN GARDE : ne pas faire avancer le fil-guide ou le cathéter en cas de résistance inhabituelle.
MISE EN GARDE : ne pas faire usage de la force pour insérer le fil-guide dans un composant ou l' e n retirer. Le fil pourrait se casser ou se dénouer. Si le fil-guide est
endommagé et doit être retiré alors que l'aiguille (ou introducteur-gaine) est insérée, le fil-guide et l'aiguille doivent être retirés en bloc.
ATTENTION : la longueur de fil-guide insérée dépend de la taille du patient et du site anatomique utilisé.
ATTENTION : les marqueurs de profondeur sur le fil aident à déterminer la profondeur d'insertion. Toujours vérifier la position correcte du fil-guide sous radioscopie.
5.
Retirer l'aiguille (ou l'introducteur d'accès mini-invasif) en laissant le fil-guide dans la veine. Tenir fermement le fil-guide pendant l'intervention. L'aiguille de
l'introducteur doit être retirée en premier.
PRÉPARATION DU CATHÉTER ET DILATATION DU TRACTUS SOUS-CUTANÉ
1.
Retirer le mandrin rigidificateur de la lumière veineuse.
ATTENTION : le cathéter ProGuide est livré avec un mandrin rigidificateur du fil-guide pour faciliter la mise en place selon la technique coaxiale (OTW) et n' e st pas
utilisé avec la technique d'insertion d'un introducteur pelable (voir technique d'insertion 2 pour l'utilisation de l' é lément rigidificateur).
2.
Irriguer chaque lumière du cathéter avec du sérum physiologique hépariné et clamper chaque extension avant l'insertion du cathéter.
AVERTISSEMENT : la solution héparinée doit être aspirée des deux lumières immédiatement avant l'utilisation du cathéter pour empêcher l'héparinisation
systémique du patient.
AVERTISSEMENT : pour réduire le risque d' e mbolie gazeuse, maintenir le cathéter clampé pendant toute l'intervention lorsqu'il n' e st pas utilisé ou lors de la
fixation à une seringue, une tubulure IV ou des tubulures de sang.
AVERTISSEMENT : les patients nécessitant une assistance ventilatoire sont davantage exposés au risque de pneumothorax pendant la canulation de la veine
sous-clavière.
MISE EN GARDE : ne pas clamper la partie à double lumière du corps du cathéter. Clamper uniquement la tubulure d' e xtension transparente.
ATTENTION : clamper uniquement à l'aide des clamps intégrés à la tubulure fournis.
3.
Localiser le point de sortie du cathéter sur le thorax, 8 à 10 cm environ en dessous de la clavicule, à savoir à un point en dessous et parallèle au site de
ponction veineux.
ATTENTION : un tunnel présentant une courbe légère et large diminue le risque de plicature du cathéter. Le tunnel doit être assez court pour empêcher
la bifurcation de pénétrer dans le site de sortie, mais suffisamment long pour garder le manchon à 2-3 cm (minimum) de la ponction pratiquée au point de sortie.
4.
Pratiquer une petite incision au niveau du site de sortie du cathéter tunnellisé sur le thorax. L'incision doit être suffisamment large pour placer le manchon, soit
environ 1 cm.
5.
Pratiquer une dissection par clivage pour créer une ouverture tunnellisée sous-cutanée au niveau du site de sortie pour le manchon de croissance tissulaire blanc,
à mi-chemin entre le site de sortie cutané et le site d' e ntrée veineux, à 2-3 cm environ (minimum) du site de sortie du cathéter.
AVERTISSEMENT : ne pas étirer les tissus sous-cutanés pendant la tunnellisation. Un étirement excessif pourrait retarder voire empêcher la croissance de tissu
autour du manchon.
6.
Pratiquer une seconde incision au-dessus de la première et parallèle à celle-ci, au niveau du site d'insertion veineux. Élargir le site cutané à l'aide d'un scalpel et
créer une petite poche par dissection par clivage pour placer la petite boucle de cathéter (« articulation ») restante après le retrait de la gaine pelable.
7.
Fixer le tunnellisateur à la lumière veineuse du cathéter. Faire glisser l' e xtrémité du cathéter sur le raccord à trois billes jusqu'à ce qu'il soit adjacent à la butée
de la gaine.
8.
Faire glisser le manchon du tunnellisateur sur le cathéter en vérifiant que le manchon recouvre bien la lumière artérielle. Cela réduira la friction dans le tunnel
sous-cutané lorsque la bosse d'apposition et le port artériel traversent le tissu.
9.
Avec le tunnellisateur émoussé, diriger doucement le cathéter et le raccord du tunnellisateur vers le point de sortie et créer un tunnel sous-cutané du point de
sortie du cathéter vers le point d' e ntrée veineux.
MISE EN GARDE : le tunnel doit être réalisé avec précaution pour ne pas léser les vaisseaux avoisinants. Éviter de traverser les muscles.
MISE EN GARDE : ne pas tirer sur la tubulure du cathéter. En cas de résistance, une nouvelle dissection par clivage peut faciliter l'insertion. Il ne faut pas forcer le
passage du cathéter dans le tunnel.
10. Après la tunnellisation, le tunnellisateur peut être retiré. Pour cela, écarter la gaine du tunnellisateur du cathéter et retirer le tunnellisateur de l' e xtrémité distale
du cathéter.
MISE EN GARDE : pour éviter d' e ndommager le cathéter, effectuer un léger mouvement de torsion.
MISE EN GARDE : pour éviter d' e ndommager l' e xtrémité du cathéter, maintenir le tunnellisateur droit et ne pas le tirer à l' o blique.
MISE EN GARDE : inspecter l' e xtrémité du cathéter pour détecter tout dommage éventuel avant de poursuivre l'intervention.
INTRODUCTION DE L'INTRODUCTEUR PELABLE À VALVE
MISE EN GARDE : la gaine n' e st pas prévue pour créer une étanchéité bidirectionnelle ni pour une utilisation artérielle.
MISE EN GARDE : la gaine est conçue pour réduire le saignement mais n' e st pas une valve hémostatique. La valve peut
substantiellement réduire le débit sanguin mais des saignements peuvent se produire par la valve.
1.
Insérer le dilatateur vasculaire dans la gaine jusqu'à ce que le bouchon du dilatateur se replie sur le logement de la
valve et fixe le dilatateur sur l' e nsemble gaine.
REMARQUE – Dilatation facultative :
•
Afin de faciliter l'insertion de l'introducteur pelable, certains médecins préfèrent dilater la veine avant d'insérer
l'introducteur.
•
Enfiler le ou les dilatateurs sur l' e xtrémité du fil-guide et les faire progresser dans la veine par un mouvement de
rotation pour créer un passage à travers les tissus.
MISE EN GARDE : lorsque le ou les dilatateurs traversent les tissus et le système vasculaire, vérifier que le fil-guide
n'avance pas plus loin dans la veine.
2.
Tout en maintenant le fil-guide en position, avancer l' e nsemble introducteur pelable et dilatateur verrouillé sur
le fil-guide exposé et dans la veine.
AVERTISSEMENT : ne jamais laisser la gaine en place comme un cathéter à demeure, sous peine de léser la veine.
3.
Maintenir la gaine en place et désolidariser le bouchon du dilatateur du logement de la valve en faisant pivoter le
bouchon de l' e mbase. Retirer doucement le dilatateur et le fil de la gaine en maintenant l'introducteur à valve en place.
REMARQUE : le maintien du fil-guide en place après avoir retiré le dilatateur peut provoquer une fuite de la valve.
MISE EN GARDE : veiller à ne pas avancer la gaine fendue trop loin dans le vaisseau car une plicature potentielle
empêcherait le cathéter de passer.
MISE EN PLACE DU CATHÉTER DE DIALYSE
1.
Avancer la partie distale du cathéter à travers l'introducteur-gaine à valve et dans la veine.
ATTENTION : pour éviter de plicaturer le cathéter, il peut être nécessaire de le faire avancer par petites étapes en le
saisissant près de la gaine.
2.
Avancer l' e xtrémité du cathéter au point de jonction de la veine cave supérieure et de l' o reillette droite.
3.
Une fois le cathéter avancé et positionné, ouvrir d'un coup sec les languettes du logement de la valve selon un
plan perpendiculaire par rapport à l'axe long de la gaine pour séparer la valve et retirer partiellement la gaine du
cathéter.
MISE EN GARDE : ne pas séparer la partie de la gaine qui reste dans le vaisseau. Pour éviter de léser les vaisseaux,
rétracter la gaine aussi loin que possible et ne la peler que de quelques centimètres à la fois.
4.
Retirer complètement la gaine du corps du patient et du cathéter.
5.
Appuyer doucement sur la boucle de cathéter (« articulation ») restante dans la poche sous-cutanée créée au point
d' e ntrée veineux.
AVERTISSEMENT : les cathéters doivent être implantés avec précaution pour éviter que tout angle aigu ne gêne la
circulation sanguine ou n' o bstrue l' o uverture des lumières du cathéter.
TECHNIQUE D'INSERTION (1) – ÉTAPES COMMUNES //
ENTRÉE PERCUTANÉE DANS LA VEINE JUGULAIRE INTERNE DROITE
AVEC UN INTRODUCTEUR-GAINE PELABLE À VALVE
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