Kontaminationserklärung - INFICON LDS3000 Betriebsanleitung

9.2 Kontaminationserklärung
Kontaminationserklärung
Die Instandhaltung, die Instandsetzung und/oder die Entsorgung von Vakuumgeräten und -komponenten wird nur durchgeführt, wenn eine
korrekt und vollständig ausgefüllte Kontaminationserklärung vorliegt. Sonst kommt es zu Verzögerungen der Arbeiten.
Diese Erklärung darf nur von autorisiertem Fachpersonal ausgefüllt (in Druckbuchstaben) und unterschrieben werden.
Art des Produkts
Ty penbezeichnung
Artikelnummer
Seriennummer
Rechtsverbindliche Erklärung
Hiermit versichere(n) ich/wir, dass die Angaben korrekt und vollständig sind und ich/wir allfällige Folgekosten akzeptieren.
Der Versand des kontaminierten Produkts erfüllt die gesetzlichen Bestimmungen.
Firma/Institut
Strasse
Telefon
E-Mail
Name
Datum und rechtsverbindliche Unterschrift
Dieses Formular kann von unserer
Webseite heruntergeladen werden.
INFICON GmbH
Bonner Str. 498, 50968 Köln, Deutschland
Tel: +49 (0)221 56788-112 Fax: +49 (0)221 56788-9112
www.inficon.com leakdetection.service@inficon.com
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Anhang
Das Produkt ist frei von
gesundheitsgefährdenden
ja ‰
Stoffen
Schadstoffe und/oder Reaktionsprodukte
Schadstoffe oder prozessbedingte, gefährliche Reaktionsprodukte, mit denen das Produkt in Kontakt kam:
Handels-/Produktname
Chemische Bezeichnung
Hersteller
(evtl. auch Formel)
Grund für die Einsendung
Verwendete(s) Betriebsmittel (Vor dem Transport abzulassen.)
Einsatzbedingte Kontaminierung des Produkts
nein ‰ 1)
toxisch
nein ‰ 1)
ätzend
nein ‰
mikrobiologisch
nein ‰
explosiv
nein ‰
radioaktiv
nein ‰ 1)
sonstige Schadstoffe
1) oder so gering, dass von
den Schadstoffrückständen
keine Gefahr ausgeht
Massnahmen bei Freiwerden
der Schadstoffe
PLZ, Ort
Telefax
Firmenstempel
Verteiler:
Original an den Adressaten - 1 Kopie zu den Begleitpapieren - 1 Kopie für den Absender
ja ‰
ja ‰
ja ‰ 2)
ja ‰ 2)
ja ‰ 2)
ja ‰
2) Derart kontaminierte
Produkte werden nur
bei Nachweis einer
vorschriftsmässigen
Dekonta minierung
entgegengenommen!
Erste Hilfe bei Unfällen
zisa01d1-b (1106)