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Erklärung über die Kontamination von Kompressoren, Vakuumpumpen und –Komponenten
Die Reparatur und / o der die Wartung von Kompressoren, Vakuumpumpen und – komponenten wird n ur durchgeführt, wenn eine vollständig
ausgefüllte Erklärung vo rliegt. Ist das nicht der Fall, kommt es zu V erzögerungen der Arbeiten. Wenn diese Erklärung den instandzusetzen den
Geräten nicht beiliegt, kann die Sendung zurückgewiesen werden. Für jedes Aggregat ist eine eigene Erklärung abzugeben.
Diese Erklärung darf nur von autorisiertem Fachpersonal des Betreibers ausgefüllt und unterschrieben werden.
:
Auftraggeber/Abt./Institut
Straße :
PLZ, Ort:
Ansprechpartner :
Telefon :
Endverwender:
A. Angaben zum Produkt:
Typenbezeichnung:
Artikelnummer :
Seriennummer:
Verwendetes Öl bei VV-Pumpe:
B. Zustand des Produktes:
War es in Betrieb ?
Entleert (Produkt/Betriebsstoffe) ?
Alle Öffnungen luftdicht verschlossen!
Gereinigt ?
Wenn ja, mit welchem Reinigungsmittel:
Und mit welcher Reinigungsmethode:
wenn „Nein", dann weiter zu D.
1)
C. Angaben zu geförderten Stoffe (bitte unbedingt ausfüllen)
1. Mit welchen Stoffen kam das Aggregat in Berührung ? Handelsname und/oder chemische Bezeichnung von Betriebsmittel
und geförderten Stoffen, Stoffeigenschaften z.B. nach Sicherheitsdatenblatt (z.B. giftig, entzündlich, ätzend, radioaktiv)
X
Handelsname:
a)
b)
c)
d)
2. Sind die oben aufgeführten Stoffe gesundheitsschädlich ?
3. Gefährliche Zersetzungsprodukte bei thermischer Belastung ?
Wenn ja, welche ?
2)
Aggregate, die mit mikrobiologischen, explosiven oder radioaktiven Stoffen kontaminiert sind, werden nur bei Nachweis einer
vorschriftsmäßigen Reinigung entgegengenommen.
D. Rechtsverbindliche Erklärung: Wir versichern, daß die Angaben in dieser Erklärung wahrheitsgemäß und vollstä ndig sind und ich als
Unterzeichner in der Lage bin, dies zu beurteilen. Uns ist bekannt, daß wir gegenüber dem Auftragnehmer für Schäden, die durch unvollständige und
unrichtige Angaben entstehen, haften. Wir verpflichten uns, den Auftragnehmer von durch un vollständige oder unrichtige Angaben entstehenden
Schadenersatzansprüchen Dritter freizustellen. Uns ist bekannt, daß wir unabhängig von dieser Erklärung gegenüber Dritten – wozu insbesondere die
mit der Handhabung/Reparatur des Produktes betrauten Mitarbeiter des Auftragnehmers gehören – direkt haften.
Name der autorisierten Person (in Druckbuchstaben):
Datum
17200001_001_C0
© Leybold GmbH
Fax:
Fehlerbeschreibung:
Zubehör:
Applikations-Tool:
Applikations- Prozess:
Nein
1)
Ja
Chemische Bezeichnung:
Unterschrift
Grund für die Einsendung
kostenpflichtig
Reparatur:
kostenpflichtig
Austausch:
Austausch/Ersatz bereits veranlasst / erhalten
Miete
Rückgabe:
DKD
Kalibrierung:
Qualitätsprüfzertifikat nach DIN 55350-18-4.2.1
Nein
Kontaminierung :
toxisch
ätzend
entzündlich
explosiv
2)
radioaktiv
mikrobiologisch
sonst. Schadstoffe
Nein
Ja
Firmenstempel
zutreffendes bitte ankreuzen
Gewährleistung
Gewährleistung
Leihe
zur Gutschrift
Werkskalibrierung
Nein
1)
Ja
2)
2)
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