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Unbedenklichkeitserklärung
Unbedenklichkeitserklärung
Bitte kopieren, ausfüllen und mit der Pumpe einsenden.
Gesetzliche Vorschriften verpflichten alle gewerblichen Unternehmen, ihre Mitarbeiter bzw. Menschen und die Umwelt vor schädlichen
Einwirkungen beim Umgang mit gefährlichen Stoffen zu schützen.
Eine Reparatur bzw. Inspektion von Komponenten erfolgt deshalb nur, wenn nachfolgende Erklärung von autorisiertem und qualifiziertem
Fachpersonal korrekt und vollständig ausgefüllt und unterschrieben vorliegt.
Falls trotz vollständiger Entleerung und Reinigung seitens des Betreibers Sicherheitsvorkehrungen erforderlich sein sollten, müssen die
notwendigen Informationen gegeben werden. Diese Unbedenklichkeitserklärung ist Teil des Reparatur- bzw. Inspektionsauftrags.
Hiermit versichern wir, dass die beiliegende Komponente
Typ:
Seriennummer:
frei von gesundheitsgefährdenden Stoffen ist. Besondere Sicherheitsvorkehrungen sind bei der weiteren Handhabung nicht
■
erforderlich.
vor Versand bzw. Bereitstellung vollständig entleert sowie außen und innen gründlich gereinigt wurde.
■
Die Pumpe förderte als letztes Medium:
Das Medium war gesundheitsgefährdend:
Die Pumpe wurde durch die Betreiberfirma entleert:
Die Pumpe wurde durch die Betreiberfirma innen und außen gründlich gereinigt:
Die Pumpe kam mit Gefahrstoffen in Berührung:
Wenn Ja: Gefahrstoffnummer der GefStoffV:
oder CAS-Registriernummer (Chemical Abstract Service):
Firma/Institut:
Straße:
PLZ, Ort:
Telefon:
Name:
Position:
Datum:
Unterschrift,
Firmenstempel:
88
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