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Anhang
12.1
Unbedenklichkeitserklärung
Von uns, der Unterzeichnerin, wird hiermit, gemeinsam mit dieser
Unbedenklichkeitsbescheinigung, folgende Pumpe und deren
Zubehör in Inspektions- / Reparaturauftrag gegeben:
Angaben zur Pumpe
•
Typ:
•
Nr.:
•
Lieferdatum:
Grund des Inspektions- / Reparaturauftrages:
Die Pumpe (bitte ankreuzen)
___ wurde nicht in gesundheitsgefährdenden Medien eingesetzt.
___ kam mit kennzeichnungspflichtigen bzw. schadstoffbehafte-
ten Stoffen in Kontakt.
Wenn bekannt, bitte letztes Fördermedium angeben:
Die Pumpe ist vor Versand / Bereitstellung sorgfältig entleert
sowie außen und innen gereinigt worden (bitte ankreuzen).
___ Besondere Sicherheitsvorkehrungen sind bei der weiteren
Handhabung nicht erforderlich.
___ Folgende Sicherheitsvorkehrun gen hinsichtlich Spülmedien,
Restflüssigkeiten und Entsorgung sind erforderlich:
Wir versichern, dass die vorstehenden Angaben korrekt und voll-
ständig sind und der Versand gemäß den gesetzlichen Bestim-
mungen erfolgt.
Firma (Anschrift):
Telefon:
Fax:
Email:
Name
(in Druckbuchstaben)
Datum
Firmenstempel / Unterschrift
BA10A.ADY.001.DE_1
16.05.2018
Anhang
Unbedenklichkeitserklärung
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