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F-13-01
Seite
2 / 4
Version
01
Gültig ab
01.01.2008
C. Rechtsverbindliche Erklärung
Hiermit versichere ich/wir, daß die Angaben in diesem Formular korrekt und vollständig sind.
Die Geräte und Komponenten wurden entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen sachgemäß dekontaminiert und
gereinigt. Von den Geräten gehen keinerlei chemische, biologische oder radioaktive Risiken aus, die eine Gefährdung für die
Sicherheit oder die Gesundheit betroffener Personen darstellt.
Firma / Institut
Adresse / Land
Tel. / Fax
Name der autorisierten Person
Position
Datum / Unterschrift
D. Grund der Rücksendung
Falschlieferung
E. Beschreibung der Fehlfunktion (bei Reparatur) und/oder Beschreibung der auszuführenden Arbeiten
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