Preimplantaation Määräävät Tekijät; Potilaan Valmistelu; Zenith Branch Endovaskulaarisen Graftin-Iliakaalisen Bifurkaation Valmistelu/Huuhtelu; Sisäänvienti Verisuonistoon Ja Angiografia - COOK Medical Zenith Branch Gebrauchsanweisung

Suositeltava osien käyttöönviemisjärjestys on:
1. Zenith Branch endovaskulaarisen graftin-iliakaalisen bifurkaation
asennus, mukaan lukien pallolaajennettavan peitetyn periferaalisen
stentin asetus sisäiseen iliakaaliseen valtimoon (iliakaalisen valtimon
kautta).
2. Zenith AAA graftin (joka viedään sisään vastakkaisen iliakaalisen
valtimon kautta) asennus.
3. Iliakaalisen Zenith-varsigraftin (esimerkiksi TFLE, ZSLE) avaaminen
Zenith Branch -endovaskulaarisen grafti-iliakaalisen bifurkaation
sisäänvientipaikan kautta vatsagraftin vastakkaiseen haaraan (lyhyeen),
joka yhdistää vatsagraftin luumenin Zenith Branch endovaskulaariseen
grafti-iliakaaliseen bifurkaatioon.
4. Iliakaalisen Zenith-varsigraftin (esimerkiksi TFLE, ZSLE) avaaminen
Zenith AAA -graftin samanpuoleiseen (pitkään) haaraan (tarvittaessa).
Preimplantaation määräävät tekijät
Varmista ennen implantointia tehdyn suunnittelun perusteella, että on
valittu oikea laite. Määrääviin tekijöihin kuuluvat mm.
1. Femoraalisen valtimon valinta sisäänvientijärjestelmän asettamista
varten (ts. vastaavan iliakaalisen valtimon määritys).
2. Iliakaalisten valtimoiden angulaatio.
3. Vastaavien iliakaalisten suonten läpimitat.
4. Aortan bifurkaation ja hypogastrisen (sisäisen iliakaalisen) valtimon
etäisyys ja kiinnityspaikka/-paikat.
5. Ota huomioon vaskulaarisen kalkkiutuman aste.

Potilaan valmistelu

1. Noudata sairaalan anestesiaan, antikoagulaatioon ja elintoimintojen
tarkkailuun liittyviä toimintatapoja.
2. Aseta potilas kuvantamispöydälle, jolla voidaan nähdä läpivalaisussa
kohteet aortan kaaresta femoraalisiin bifurkaatioihin.
3. Avaa yhteiset reisivaltimot tarpeen mukaan normaalilla
leikkausmenetelmällä.
4. Tarkkaile reisisuonia proksimaalisesti ja distaalisesti tarpeen mukaan.

10.1 Zenith Branch endovaskulaarisen graftin-iliakaalisen

bifurkaation valmistelu/huuhtelu
1. Poista mustanapainen kuljetusmandriini (sisäkanyylistä), kanyylin
suojaputki (sisäkanyylistä) ja laajentimen kärjen holkki (laajentimen
kärjestä). Poista Peel-Away-holkki hemostaasiventtiilin takaosasta.
(Kuva 3) Työnnä sisäänvientiholkkia eteenpäin laajentimen kärjessä,
kunnes kaareva katetri ei ole enää näkyvissä. Nosta järjestelmän
distaalipäätä ylöspäin ja huuhtele hemostaasiventtiilin päällä olevan
hanan kautta, kunnes nestettä alkaa virrata sisäänvientiholkin kärjen
läheisestä sivuportista. (Kuva 4) Anna täysi 20 ml huuhteluliuos
injektiona laitteen läpi. Lopeta ruiskutus ja sulje liitinletkun hana.
HUOMAUTUS: Graftin huuhteluliuoksena käytetään aina heparinoitua
keittosuolaliuosta.
HUOMAUTUS: Varmista, että Flexor-sisäänvientiholkin -hemostaasiventtiili
on auki. (Kuva 5)
2. Kiinnitä keittosuolaliuosruisku sisäkanyylin napaan. Huuhtele, kunnes
nestettä alkaa virrata distaalisesta laajentimen kärjestä. (Kuva 6)
HUOMAUTUS: Nosta järjestelmän distaalipäätä ylöspäin sitä
huuhdellessasi ilman poistumisen helpottamiseksi.
3. Poista esiladattu johdin käyttöönviemisjärjestelmästä.
4. Kiinnitä keittosuolaliuosruisku esiladatun katetrin Luer-porttiin.
Huuhtele, kunnes nestettä alkaa virrata katetrin distaalipäästä.
5. Vie esiladattuun katetriin sopiva 0,018 tuuman (0,46 mm) tai
0,035 tuuman (0,89 mm) yhteensopiva hydrofiilinen johdin, jossa on
nitinoliydin ja joka on 260 cm pitkä.
6. Kastele 10 x 10 cm -kokoiset sideharsotaitokset läpimäriksi
keittosuolaliuoksessa ja pyyhi niillä Flexor-sisäänvientiholkki sen
hydrofiilisen pinnan aktivoimiseksi. Kastele hyvin sekä holkki että
laajentimen kärki.
10.2 Sisäänvienti verisuonistoon ja angiografia
1. Tee punktio valittuun yhteiseen reisivaltimoon normaalitekniikalla ja
18 tai 19 ultraohuella valtimoneulalla. Vie punktion jälkeen sisään:
145 cm pitkät, J-kärki tai Bentson-johdin
senttimetrinen koonmittauskatetri tai suora huuhtelukatetri)
HUOMAUTUS: Käytä 8 F:n (sisäläpimitta 2,7 mm) holkkia, joka viedään
alempaan vatsa-aorttaan kontralateraalisella puolella.
2. Suorita angiografia määrittääksesi aortan bifurkaatiopaikka ja
sisempi iliakaalinen valtimo Zenith Branch endovaskulaarisen graftin-
iliakaalisen bifurkaation implantaatiopuolella.
10.3 Zenith Branch endovaskulaarisen graftin-iliakaalisen

bifurkaation asetus

1. Varmista, että käyttöönviemisjärjestelmä on huuhdeltu heparinoidulla
keittosuolaliuoksella ja että järjestelmästä on poistettu kaikki ilma.
2. Anna systeemistä hepariinia ja tarkista huuhteluliuokset. Huuhtele
kunkin katetrin ja/tai johtimen vaihdon jälkeen.
HUOMAUTUS: Tarkkaile potilaiden koagulaatiotilaa koko toimenpiteen
ajan.
3. Vaihda J-lanka jäykkään (AUS tai LES) 0,035 tuuman (0,89 mm), 260 cm
pitkään johtimeen Zenith Branch Endovaskulaarisen graftin-íliakaalisen
bifurkaation implantaation sivulla ja vie se katetrin läpi ja ylös
ylempään rinta-aorttaan. Poista huuhtelukatetri ja holkki. Pidä johdin
paikallaan.
HUOMAUTUS: Sisäisen iliakaalisen valtimon alku ja suunta samoin
kuin aortan bifurkaatio tulisi voida tunnistaa pre-ja intraoperatiivisesta
kuvantamisesta ennen laitteen sisäänvientiä.
4. Tarkista ennen laitteen sisäänvientiä läpivalaisulla että
sivuhaarasegmentin suuntaus on anatomisesti oikein kohdistettu.
HUOMAUTUS: Laite on tässä vaiheessa täydellisesti ulkoisen holkin
peittämä, mutta tässä kuvassa, jossa holkki on poistettu, on kuvattu neljä
kultaista röntgenpositiviista merkkiä, jotka ovat kohdakkain sivuhaaran
lateraalisimman puolen kanssa ja kestokatetrin uurteen kanssa. (Kuva 7)
HUOMAUTUS: Toinen merkki distaalisesta päästä (2D) katsottuna on
tähtäysmerkki peitetyn stentin proksimaalisinta paikkaa varten. Stentti
ulottaa sivuhaaran sisäiseen iliakaaliseen valtimoon. Toinen merkki
proksimaalisesta päästä (2P) on tähtäysmerkki haaran jatko-osan
distaalisinta paikkaa varten. Jatko-osa yhdistää iliakaalisen sivuhaaran
kaksihaaraiseen stenttigraftiin, joka viedään käyttöön aortan bifurkaation
yläpuolelle.
HUOMAUTUS: Suuntaus voidaan tarkistaa silmämäärin, koska suippenevan
laajentimen kärjen uurre (missä esiladattu johdin tulee esiin järjestelmästä)
on sivuhaaran kohdalla.
5. Vie Zenith Branch endovaskulaarinen grafti-iliakaalinen bifurkaatio
johtimen yli iliakaaliseen valtimoon, kunnes laajentimen kärjen
uurteessa ulkoisen holkin alla olevan kestokatetrin kärki on juuri
ja juuri aortan bifurkaation yläpuolella ja pyörittäen vastakkaisen
yhteisen iliakaalisen valtimon alun kohdalla. (Kuva 8)
HUOMIO: Älä muuta johtimen asentoa käyttöönviemisjärjestelmän
sisäänviennin aikana.
HUOMIO: Muista pyörittää kaikkia järjestelmän osia yhdessä
(ulkoisesta holkista sisempään kanyyliin), jotta vältytään
endovaskulaarisen graftin mutkilta käyttöönviemisjärjestelmää
pyöritettäessä.
HUOMAUTUS: Hydro ilisen johtimen vähäinen eteenpäinvienti katetrin
kärjen kautta saattaa auttaa katetrin kärjen paikan visualisoinnissa.
10.4 Kahdesti läpimenevän johtimen asetus
1. Vie hydrofiilinen johdin ja katetri aorttaan. Aseta johdin silmukointia
varten kuljettamalla sitä eteenpäin kaarevan katetrin kärjen läpi
tarpeen mukaan.
2. Vie sopiva silmukka sisäänvientiholkin kautta vastakkaiseen
iliakaaliseen valtimoon, silmukoi hydrofiilisen johtimen kärki ja vedä se
läpi muodostaaksesi kahdesti läpimenevän johtimen. (Kuva 9)
HUOMIO: Tämän ohjauksen aikana tulisi hydrofiilistä kahdesti
läpimenevää johdinta viedä eteenpäin siten, että aortan bifurkaation
kohdalla on koko ajan jonkin verran löysyyttä.
10.5 Proksimaalisen Zenith Branch endovaskulaarisen graftin-
iliakaalisen bifurkaation asennus
1. Vie 8 F (sisäläpimitta 2,7 mm) holkkia eteenpäin vastapäiseen
haaraan, kunnes se on aortan bifurkaation tason yläpuolella, ja suorita
angiografia sen kautta määrittääksesi sisäisen iliakaalisen valtimon
paikan laitteen implantaatiopaikan sivussa. (Kuva 10)
2. Varmista, että graftijärjestelmä on suunnattu siten, että sivuhaaran
distaalipää (distaalisimman röntgenpositiivisen merkin mukaan)
on asetettu 10 mm sisäisen iliakaalisen valtimon alun yläpuolelle ja
pyörimissuuntaan, joka mahdollistaa helpon sisäänviennin sisäiseen
iliakaaliseen valtimoon. Jos röntgenpositiiviset merkit eivät ole
oikeassa paikassa, pyöritä koko järjestelmää, kunnes merkit ovat
sisäisen iliakaalisen valtimon aukon kohdalla ja/tai vie järjestelmää
eteenpäin tai vedä sitä ulospäin tarpeen mukaan. (Kuva 11)
HUOMIO: Muista pyörittää kaikkia järjestelmän osia yhdessä
(ulkoisesta holkista sisempään kanyyliin), jotta vältytään
endovaskulaarisen graftin mutkilta käyttöönviemisjärjestelmää
pyöritettäessä.
3. Kun laitteen asento on tyydyttävä, vakauta harmaa asetin
(käyttöönviemisjärjestelmän akseli) samalla kun vedät ulos ulkoista
sisäänvientiholkkia. Jatka Zenith Branch endovaskulaarisen graftin-
iliakaalisen bifurkaation käyttöönviemistä, kunnes sivuhaaran
distaalipää tulee näkyviin. (Kuva 12)
4. Lopeta holkin poisvetäminen.
VAROITUS: Älä vedä holkkia pois enempää, tai ulkoinen iliakaalinen
osa laajenee ja estää muut asennon muutokset.

10.6 Ylimenoholkin asetus

1. Vedä pois vastapäinen iliakaalinen sisäänvientiholkki jättäen
hydrofiilisella nitinoliytimellä varustetun kahdesti läpimenevän
johtimen paikalleen.
2. Vie sopivankokoinen ylimenoholkki hydrofiilisellä nitinoliytimellä
varustetun kahdesti läpimenevän johtimen yli, kunnes holkin kärjen
laajennuskärki koskettaa esiladatun katetrin kärkeä. (Kuva 13)
HUOMAUTUS: Johtimen kevyt vetäminen molemmista päistä voi olla
tarpeen sen eteenpäin viemisen helpottamiseksi.
HUOMIO: Jos esiladattua katetria ei ole viety aortan bifurkaation yli,
ole erittäin varovainen lankaa käsitellessäsi, jottei synny verisuoniston
vaurioita.
3. Purista hydrofiilisen kahdesti läpimenevän johtimen kummatkin
päät kiinni (kohdassa, missä se tulee esiin esiladatusta katetrista ja
ylimenoholkista).
4. Jatka holkin eteenpäinviemistä kiinnitetyn johtimen yli painaen
samalla kevyesti lyhyin aikavälein esiladattua katetria, jotta holkki ja
katetri etenevät bifurkaation yli laitteen proksimaaliseen aukkoon ja
ulos sivuhaaran kautta. (Kuva 14)
HUOMAUTUS: Tämän holkin laajentimen kärjen pituudesta riippuen
saattaa olla tarpeen viedä holkkia eteenpäin yli sen laajennuskärjen, jotta
varmistetaan holkin asettuminen sivuhaaraan.
5. Poista ylimenoholkin laajennin.
10.7 Sisäisen iliakaalisen valtimon kanylointi
1. Tee punktio ylimenoholkin hemostaasiventtiiliin mahdollisimman
kauas toiselle puolelle kuin mahdollista ja vie sisään sopiva johdin-
katetriyhdistelmä. (Kuva 15)
2. Vie johdinta ja katetria eteenpäin ylimenoholkin läpi sisäiseen
iliakaaliseen valtimoon. (Kuva 16)
3. Vaihda sisäisen iliakaalisen valtimon johdin tukijohtimeen (esim.
Rosen- tai AES-johtimeen). Varmista, että johdin on tukevasti sisäisessä
iliakaalisessa valtimossa.

10.8 Pallolaajennettavan peitetyn periferaalisen stentin asetus

1. Poista katetri ylimenoholkin sisältä jättäen holkin ja johtimet
paikalleen, ja vie sopivankokoinen esiladattu, pallolaajennettava
peitettyä periferaalista stenttiä eteenpäin tukijohtimen yli, kunnes se
menee sisäiseen iliakaaliseen valtimoon. (Kuva 17)
HUOMAUTUS: Esiasennetun pallolaajennettavan peitetyn periferaalisen
stentin voi halutessa ladata ennalta lisäholkkiin sen suojaamiseksi, kun sitä
viedään eteenpäin ylimenoholkin läpi sisäiseen iliakaaliseen valtimoon.
Holkki-/johdin-/stenttiyhdistelmät on valittava siten, että sisemmän
holkin voi viedä ylimenoholkin läpi koaksiaalisesti samalla kun kahdesti
läpimenevä johdin pysyy paikallaan.
2. Tarkista angiografia tarpeen mukaan varmistaaksesi, että
pallolaajennettavan peitetyn periferaalisen stentin paikka on sopiva
suhteessa sivuhaaran limittymiseen ja kohteena olevaan sisäiseen
iliakaalisen valtimon kiinnityspaikkaan.
HUOMAUTUS: Kun pallolaajennettava peitetty periferaalinen stentti on
viety käyttöön, sen tulee olla limittäin Zenith Branch endovaskulaarisen
graftin-iliakaalisen bifurkaatiosivuhaaran kanssa 10 - 14 mm matkalta.
HUOMAUTUS: Angiogra an suorittaminen ylimenoholkin tai yhteisessä
iliakaalisessa valtimossa olevan katetrin kautta tulisi olla mahdollista
toimenpiteen tässä vaiheessa.
3. Vedä hydrofiilisella nitinoliytimellä varustettu kahdesti läpimenevä
johdin ja esiladattu katetri pois.
52