Werbung
Inclusiecriteria patiënten
De inclusiecriteria voor patiënten waren als volgt:
1. Patiënten met een klinische indicatie van geïsoleerde
AVR.
2. Patiënten met de volgende condities, die een patiënt in
de "hoogrisicogroep" plaatsen: chronische atriale fibrillatie,
linker ventriculaire ejectiefractie <30%, vergroot linker
atrium >50 mm in diameter, spontane echocardiografische
contrasten in het linker atrium, vasculaire pathologische
kenmerken, neurologische events, hypercoagulabiliteit
(hieronder beschreven), aneurysma links of rechts
ventriculair, tekort aan bloedplaatjesrespons op aspirine
of clopidogrel, en vrouwen die oestrogeenvervangers
ontvingen.
3. Concomitante hartchirurgie, inclusief coronaire
bypassoperatie, mitraalklep- of tricuspidalisklepreparatie,
aflopende aortavervanging en maze-procedure was
toegestaan.
4. Volwassen patiënten (minimaal 18 jaar oud)
Exclusiecriteria patiënten
De belangrijkste exclusiecriteria voor patiënten waren als
volgt:
1. Rechtszijdige klepvervanging.
2. Dubbele (aorta plus mitraal) klepvervanging.
3. Patiënten met actieve endocarditis ten tijde van de
implantatie.
4. Eerder bevestigd of vermoedelijk trombo-embolisch
event of tromboflebitis die een jaar vóór deelname optrad
of was verholpen.
5. Patiënten met een noodstatus.
Hypercoagulabiliteit bij AVR-patiënten werd gedefinieerd via
de volgende pre-operatief uitgevoerde bloedtests en vóór
aanvang van de warfarinetherapie: geactiveerde proteïne
C-weerstand (factor V Leiden-mutatie), protrombinemutatie,
antitrombine III-activiteit, proteïne C-activiteit, proteïne
S-activiteit, factor VIII-activiteit en lipoproteïnecholesterol
met lage densiteit. Weerstand voor aspirine of clopidogrel
bij AVR-patiënten werd gedefinieerd door middel van
klinische laboratoriumtestresultaten: urine 11-dehydro-
tromboxan B2 (later gewijzigd in bloedtromboxan A2) voor
aspirine en remming van P2Y12 voor clopidogrel.
Randomisatie voor test- en controlegroepen
Alle patiënten ontvingen routinematig warfarine met een
doel-INR van 2,0 tot 3,0, plus dagelijks 81 mg aspirine
gedurende de eerste 3 postoperatieve maanden. 90 dagen
postoperatief is randomisatie uitgevoerd met een standaard
Mersenne Twister randomisatie-algoritme door middel van
een online randomisatiemodule.
Testgroep: Gedurende de eerste 3 postoperatieve
maanden werd warfarine met een INR-doel van 2,0 tot 3,0
met 81 mg/dag aspirine gebruikt. Na 3 maanden werd de
warfarinedosis verlaagd tot een een INR-doel van 1,5 tot 2,0
met 81 mg/dag aspirine.
On-X
Hartklepprothese | Gebruiksaanwijzing
®
Controlegroep: Postoperatief werd warfarine met een
INR-doel van 2,0 tot 3,0 met 81 mg/dag aspirine gebruikt
gedurende de studieperiode.
Patiënten in de testgroep die te maken kregen met
trombo-embolie werden omgezet op een standaard
antistollingsbehandeling (INR 2,0 - 3,0 plus 81 mg/dag
aspirine); deze patiënten bleven in de testgroep met een
behandelingsintentie.
Primaire eindpunten
De primaire eindpunten omvatten hevige bloedingen,
geringe bloedingen, TIA (transient ischemic attack),
ischemische beroerte, perifere trombo-embolie,
kleptrombose, de samenstelling van deze events,
aanvullende operatie, explantatie en alle oorzaak- en
klepgerelateerde mortaliteit.
Secundaire eindpunten
De secundaire eindpunten omvatten endocarditis,
hemolyse, hemolytische anemie, paravalvulaire lek,
structurele en niet-structurele disfunctie, postoperatieve
functionele New York Heart Association-klasse en
echocardiografische hemodynamica (piekgradiënt,
gemiddelde gradiënt, effectief openingsgebied en
klepterugstroming).
Follow-up schema
De patiënten zijn na 3 maanden, 6 maanden en 1 jaar
na de ingreep uitgenodigd voor persoonlijke follow-
upbezoeken op de studielocaties en vervolgens jaarlijks
gedurende 2 tot 5 jaar, tot wel 8 jaar na de ingreep, om de
benodigde 800 patiënt-jaren van follow-up te behalen zoals
verplicht is gesteld door de FDA. Tijdens deze bezoeken
is elektrocardiografie en echocardiografie uitgevoerd zoals
werd vereist door het protocol en klinisch was geïndiceerd.
Voor alle patiënten die behandeld bleven met warfarine
werd een wekelijkse follow-up voor het testen van INR
ingesteld via een telefooncentrale of online database.
De follow-up periode liep tot 1 september 2014 en werd
voltooid voor 98% van de patiënten.
INR-management
Alle patiënten ontvingen gerandomiseerd een INR-
thuiscontrole. De INR-controle werd gehandhaafd via
wekelijkse thuistests, waarbij de warfarinedosis door de
klinische locaties werd aangepast om INR-variabiliteit
te minimaliseren en de tijd in het INR-doelbereik te
maximaliseren. Overeenstemming van thuiscontrole werd
bepaald door de frequentie van de maandelijks uitgevoerde
tests.
Statistische analyse
De beschrijvende statistieken, inclusief een gemiddelde en
standaard afwijking, zijn gerapporteerd voor de numerieke
metingen. Vroege bijwerkingen zijn de bijwerkingen
die optraden vóór randomisatie; deze zijn berekend als
percentages. Late (post-randomisatie) gelineariseerde
bijwerkingsfrequentie in %/patiënt-jaar (pt-jr) is berekend
op basis van de veiligheidspopulatie met inbegrip van alle
Nederlands
136
Werbung
