Anhang - Abb Processmaster Few620 Inbetriebnahmeanleitung

56 P R O C E S SM A ST E R FEX 62 0 | EL EKTR OM AG NE T IS C H E R DU RCHF LUSSM ESSE R | CI/F E X6 20- DE REV. B

13 Anhang

Rücksendeformular
Erklärung zur Kontamination von Geräten und Komponenten
Reparatur- und/oder Wartungsarbeiten werden nur an Geräten und Komponenten durchgeführt, wenn ein Erklärungsformular
ausgefüllt und vorgelegt wurde.
Andernfalls kann das/die zurückgegebene Gerät/Komponente zurückgewiesen werden. Diese Erklärung darf nur von autorisiertem
Fachpersonal des Betreibers ausgefüllt und unterschrieben werden.
Kundenangaben:
Unternehmen:
Adresse:
Ansprechpartner:
Fax:
Angaben zum Gerät:
Typ:
Grund der Einsendung/Beschreibung des Mangels:
Wurde dieses Gerät in Verbindung mit Substanzen eingesetzt, die eine Gefährdung oder Gesundheitsgefahr darstellen?
 Ja  Nein
Falls ja, welche Art der Kontamination (Zutreffendes bitte ankreuzen):
 biologisch
 giftig
 radioaktiv
Welche Stoffe sind mit dem Gerät in Berührung gekommen?
1
2
3
Hiermit erklären wir, dass die gelieferten Geräte/Komponenten gereinigt wurden und frei von jeglichen gefährlichen oder giftigen
Stoffen sind.
Ort, Datum
Telefon:
E-Mail:
 ätzend / reizend
 explosiv
Seriennummer:
 brennbar (hoch/extrem entflammbar)
 andere giftige Stoffe
Unterschrift und Firmenstempel