19 Erklärung über die Medienberührung von Mikrozahnringpumpe und Komponenten
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Erklärung über die Medienberührung von Mikrozahnringpumpe
und Komponenten
Art der Geräte
Pumpentyp/Serien-Nr./Artikel:
Betriebsstunden/Laufzeit:
Lieferschein-Nr. bzw. Lieferdatum:
Grund für die Einsendung:
Medienberührung
Die Mikrozahnringpumpe war medienberührt mit:
und ist gereinigt worden mit:
Produkt-/Sicherheitsdatenblatt vorhanden:
oder verfügbar im Internet unter: www.
Sollte es Ihnen nicht möglich sein, vor der Einsendung eine sachgemäße Reinigung vorzunehmen, behalten
wir uns vor, die Reinigung einer Pumpe, die mit gesundheitsgefährdenden Stoffen in Berührung war, einer
Fachfirma zu übertragen. Die Rücksendung in der Originalverpackung ist zweckmäßig. Diese Vorkehrungen
sind zum Schutz der Mitarbeiter des Lieferanten unumgänglich.
Art der Medienberührung:
explosiv
toxisch (toxische Nebenprodukte)
krebserregend
reizend / ätzend
R-Sätze:
Erklärung
Hiermit versichere(n) ich/wir, dass die gemachten Angaben vollständig sind. Der Versand der gebrauchten
Mikrozahnringpumpe und Fluidikkomponenten erfolgt gemäß den gesetzlichen Bestimmungen.
Firma:
Abteilung:
Straße/Nr.:
PLZ/Ort:
Land:
Ort, Datum:
84
Ja*
oxidierend
radioaktiv
mikrobiologisch
korrosiv
S-Sätze:
Anrede:
Name:
Telefon:
E-Mail:
Rechtsverbindliche Unterschrift /
Firmenstempel:
Technische Änderungen ohne Vorankündigung vorbehalten
Betriebsanleitung mzr-2521, mzr-2921
Nein
* Bitte als Anlage ergänzen
feuchteempfindlich
pH-Wert: ca.
Sonstige:
Frau
Herr
Titel:
Ausgabe: Oktober 2018
bis