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Die Hebebühne wurde am ___________________einer Untersuchung einer Prüfung auf Betriebsbereitschaft unterzogen.
Dabei wurden keine/ folgende *) Mängel festgestellt.
Prüfumfang
Noch ausstehende
Teilprüfungen
Einer Inbetriebnahme stehen keine *) Bedenken entgegen, Nachprüfung ist nicht *) erforderlich
(Ort, Datum)
Name und Anschrift
(in Druckbuchstaben)
Berufsbezeichnung
beschäftigt bei
Betreiber oder Beauftragter
Mängel zur Kenntnis
genommen.
(Ort, Datum)
Mängel behoben
(Ort, Datum)
Nachprüfung
p
g
Die Hebebühne wurde am
Die beanstandeten Mängel der Prüfung auf Betriebsbereitschaft wurden nicht*) behoben.
Einem Inbetriebnahme stehen keine*) Bedenken entgegen, Nachprüfung ist nicht*) erforderlich.
(Ort, Datum)
Name und Anschrift
(in Druckbuchstaben)
Berufsbezeichnung
beschäftigt bei
Prüfungsbefund
über die Prüfung vor der ersten Inbetriebnahme
g
Der Sachkundige/Sachverständige/
(Unterschrift)
(Unterschrift)
(Unterschrift)
einer Nachprüfung unterzogen
Der Sachkundige/Sachverständige
(Unterschrift)
*) Nichtzutreffendes streichen
4
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