Dodatek
Izjava o kontaminaciji naprav in komponent
Popravilo in/ali vzdrževanje naprav in komponent bo opravljeno le v primeru popolnoma izpolnjene izjave.
V nasprotnem primeru lahko pošiljko zavrnemo. To izjavo lahko izpolni in podpiše le pooblaščeno strokovno osebje
uporabnika.
Navedbe o nalogodajalcu:
Podjetje:
Naslov:
Kontaktan oseba:
Faks:
Podatki o napravi:
Tip:
Vzrok za pošiljanje / opis napake:
Ali je bila ta naprava uporabljena za delo z substancami, zaradi katerih je lahko ogroženo ali okvarjeno
zdravje ljudi?
Ja
Ne
Kadar ja, navedite vrsto kontaminacije (prekrižajte ustrezno)
biološka
toksična
radioaktivna
S katereimi substancami je naprava prišla v stik?
1.
2.
3.
Potrjujemo, da so bile poslane naprave / deli očiščeni in da so brez vsakih nevarnih oz. strupenih snovi, primerno
Uredbi o nevarnih snoveh.
Kraj, datum
30 - SL
Telefon:
E-pošta:
jedka/dražeča
eksplozivna
TTF350
Serijska št.:
vnetljiva (lahko/zelo vnetljiva)
ostale nevarne snovi
Podpis in žig podjetja
CI/TTF350-X2