ABB TTF350 Inbetriebnahmeanleitung Seite 242

Suplement
Oświadczenie o skażeniu urządzeń i ich elementów
Naprawa i/lub konserwacja urządzenia i jego elementów będzie przeprowadzana wyłącznie po załączeniu
całkowicie wypełnionego oświadczenia.
W przeciwnym wypadku przesyłka nie zostanie przyjęta. Oświadczenie takie może być podpisywane wyłącznie
przez wyspecjalizowanych pracowników użytkownika urządzenia.
Dane dotyczące zamawiającego:
Firma:
Adres:
Osoba do kontaktu:
Faks:
Dane dotyczące urządzenia:
Typ:
Przyczyna przesyłki/opis uszkodzenia:
Czy urządzenie było stosowane do pracy z substancjami niebezpiecznymi lub mogącymi stanowić
zagrożenie dla zdrowia?
Tak Nie
Jeżeli tak, jaki to rodzaj skażenia? (proszę zaznaczyć odpowiednie)
biologiczne
toksyczne
radioaktywne
Z jakimi substancjami urządzenie miało styczność?
1.
2.
3.
Niniejszym potwierdzamy, że przesłane urządzenia / części były poddawane czyszczeniu i że są wolne od
substancji niebezpiecznych lub trujących, zgodnie z Rozporządzeniem o Substancjach Niebezpiecznych.
Miejscowość, data
30 - PL
Telefon:
E-mail:
żrące/drażniące
wybuchowe
TTF350
Nr seryjny:
palne (łatwo/bardzo łatwo zapalne)
pozostałe Substancje szkodliwe
Podpis i pieczątka firmy
CI/TTF350-X2