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DATUM ............................................
VERSENDER
Firma
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strasse, plZ, ort ..........................................................................................................................................
telefon
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ansprechpartner .........................................................................................................................................
PUMPENTyP (siehe Typenschild)
pumpen-Code (siehe typenschild ....................................................................................................................
seriennummer .................................................................................................................................................
BETRIEBSBEDINgUNgEN
Verwendungszweck/montierte sicherheitsarmaturen oder Zubehör ..............................................................
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dosiermedium .................................................................................................................................................
erste inbetriebnahme (datum) ................................. betriebsstunden ............................................................
entFernen sie alle dosierCHeMiKalien aus deM dosierKopF und den MedienberÜHrten teilen!
PROBLEMBESChREIBUNg
MeCHanisCH
Magnet (z.b. laute mechanische geräusche) ...............................................................................
brüche/risse ................................................................................................................................
Korrosion .....................................................................................................................................
andere .........................................................................................................................................
eleKtrisCH
sicherung löst nach kurzer betriebszeit aus .................................................................................
sicherung löst sofort beim einschalten aus ..................................................................................
andere .........................................................................................................................................
undiCHtigKeit
dosierkopf....................................................................................................................................
anschlüsse ...................................................................................................................................
Keine oder Zu geringe dosierleistung (genauere beschreibung)
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DEKONTAMINATIONSERKLäRUNg
Der Unterzeichner bestätigt, dass die Dosierpumpe frei von gefährlichen Chemikalien ist.
name (in blockbuchstaben)
REPARATUR-VERSANDfORMULAR
Mod 7.5 b1 Q
ed. 1 - rev. 0 21/02/2012
unterschrift und Firmenstempel
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