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Dekontaminationszertifikat
Gemäß den Bestimmungen des Postal Law, Titel 18, United States Code, Abschnitt 1716
sowie den Vorschriften des US-amerikanischen Verkehrsministeriums in CFR 49,
Teil 173.386 und 173.387 sind Krankheitserreger, diagnostische Proben und biologische
Produkte nicht versandfähig.
Der Unterzeichnete bestätigt daher, dass das hiermit von
Person/Einrichtung
an die IRIDEX Corporation zurückgesendete Gerät mit einem handelsüblichen, als
Krankenhausdesinfektionsmittel zugelassenen Germizid dekontaminiert wurde und frei
von biologischen Gefahren ist, u. a. menschliches oder tierisches Blut, Gewebe oder
Gewebeflüssigkeiten oder Teile davon.
Für den Fall, dass das beigefügte Gerät in kontaminiertem Zustand bei der Iridex Corporation
eingeht, verpflichtet sich der Unterzeichnete außerdem, der Iridex Corporation jegliche durch
die Dekontamination des besagten Geräts entstehende Kosten zu erstatten.
Modell:
Wellenlänge:
Seriennummer:
RMA-Nummer der
Iridex Corporation:
Position/Titel:
Name
(in Druckbuchstaben):
Unterschrift
®
PASCAL
Synthesis Ophthalmic Scanning Laser Systeme
88292-DE, Rev. D
PASCAL Synthesis Ophthalmic Scanning Laser System
☐
532 nm
Ort, Land
☐
577 nm
Datum (TT.MM.JJJJ)
Seite 142 von 148
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