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Déclaration de contamination des appareils et composants pour la technique du vide
Pour raisons de sécurité et en accord avec la législation sur l'utilisation des produits chimiques dangereux, il est impératif que vous nous retourniez ce
document dûment rempli par vos soins. Dans le cas contraire, les opérations pourront être retardées. A chaque appareil doit correspondre
une déclaration de contamination.
Cette déclaration ne peut être remplie et signée que par du personnel autorisé et qualifié.
Société/Service/Institut : _______________________________
___________________________________________________
Adresse : ____________________________________________
___________________________________________
Personne à contacter: __________________________________
Téléphone : _________________ Fax: __________________
Utilisateur final:
_____________________________________
A. Description du produit Leybold:
Type:
_____________________________________________
Numéro de catalogue: ____________________________________
Numéro de série:
____________________________________
Huile utilisée (Pompes primaires): ___________________________
B. Etat du matériel
1. L'appareil a-t-il été utilisé ?
2. Vidangé (huile, lubrifiant)
3. Ouvertures étanches à l'air
4. Purgé
Quel produit /quelle méthode ?
1) si réponse "Non", aller à D.
C. Description des substances (à remplir impérativement)
1. Substances ayant été en contact avec le matériel: Nom du produit et/ou nom chimique des substances et produits utilisés, propriétés de ces
substances. En se référant aux fiches de données de sécurité (par exemple : substances toxiques, inflammables, corrosives, radioactives)
Nom du produit
a) _______________________________________________________________________________________________________
b) _______________________________________________________________________________________________________
c) _______________________________________________________________________________________________________
d) _______________________________________________________________________________________________________
2. Ces substances sont-elles nocives ?
3. Réaction dangereuse à la chaleur ?
Laquelle ? ______________________________________________________________________________________________
2) Les appareils et composants contaminés par des substances microbiologiques, explosives ou radioactives
ne seront acceptés qu'accompagnés d'une preuve écrite de décontamination.
D. Déclaration d'engagement
Je soussigné, déclare que les informations portées sur ce formulaires sont complètes et exactes. La livraison de l'appareil contaminé et
de ses composants s'effectuera conformément aux dispositions sur l'emballage, le transport et l'étiquetage des matières dangereuses.
Nom de la personne autorisée (en lettres capitales) :
Date
Non 1)
__________________________________
____________________________________
Description chimique :
Non
____________________________
Signature
____________________________
Raison du retour
cocher la/les case(s) correspondante(s)
Réparation:
à payer
Échange:
à payer
sous garantie
Echange a déjà eu lieu / arrangé
Retour seul:
prêt
location
Etalonnage:
DKD
usine
Certificat de test qualité DIN 55350-18-4.2.1
Description du défaut: __________________________________
__________________________________________________
Pièces supplémentaires: _______________________________
Outil d'application: ____________________________________
Procédé d'application: _________________________________
Oui
Non
Contamination:
matières toxiques
matières corrosives
matières inflammables
matières explosives 2)
matières radioactives 2)
matières microbiologiques 2)
autres matières dangereuses
Oui
Cachet
sous garantie
pour avoir
Non 1)
GA02300_000_23 - 03/2010
Oui
33
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