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Erklärung über die Kontamination von Kompressoren, Vakuumpumpen und -Komponenten
Die Reparatur und / oder die Wartung von Kompressoren, Vakuumpumpen und -komponenten wird nur durchgeführt, wenn eine vollständig ausgefüllte
Erklärung vorliegt. Ist das nicht der Fall, kommt es zu Verzögerungen der Arbeiten. Wenn diese Erklärung den instandzusetzenden Geräten
nicht beiliegt, kann die Sendung zurückgewiesen werden. Für jedes Aggregat ist eine eigene Erklärung abzugeben.
Diese Erklärung darf nur von autorisiertem Fachpersonal des Betreibers ausgefüllt und unterschrieben werden.
Auftraggeber/Abt./Institut: _______________________________
__________________________________________________
Straße: ____________________________________________
PLZ, Ort: ___________________________________________
Ansprechpartner:
__________________________________
Telefon:
_________________ Fax: __________________
Endverwender:
_____________________________________
A. Angaben zum Leybold-Produkt
Typenbezeichnung: ______________________________________
Artikelnummer:
____________________________________
Seriennummer:
____________________________________
Verwendetes Öl bei VV-Pumpe:
B. Zustand des Leybold-Produkts
1. War es in Betrieb
2. Entleert (Produkt/Betriebsstoffe)
3. Alle Öffnungen luftdicht verschlossen!
4. Gereinigt?
Wenn ja, mit welchem Reinigungsmittel: _________________________________
Und mit welcher Reinigungsmethode:
1) wenn "Nein", dann weiter zu D.
C. Angaben zu geförderten Stoffe (bitte unbedingt ausfüllen)
1. Mit welchen Stoffen kam das Aggregat in Berührung? Handelsnahme und/oder chemische Bezeichnung von Betriebsmittel und
geförderten Stoffen, Stoffeigenschaften z.B. nach Sicherheitsdatenblatt (z.B. giftig, entzündlich, ätzend, radioaktiv)
Handelsname:
a) _______________________________________________________________________________________________________
b) _______________________________________________________________________________________________________
c) _______________________________________________________________________________________________________
d) _______________________________________________________________________________________________________
2. Sind die oben aufgeführten Stoffe gesundheitsschädlich
3. Gefährliche Zersetzungsprodukte bei thermischer Belastung
Wenn ja, welche? _________________________________________________________________________________________
2) Aggregate, die mit mikrobiologischen, explosiven oder radioaktiven Stoffen kontaminiert sind,
werden nur bei Nachweis einer vorschriftsmäßigen Reinigung entgegengenommen.
D. Rechtsverbindliche Erklärung
Wir versichern, dass die Angaben in dieser Erklärung wahrheitsgemäß und vollständig sind und ich als Unterzeichner in der Lage bin, dies zu
beurteilen. Uns ist bekannt, dass wir gegenüber dem Auftragnehmer für Schäden, die durch unvollständige und unrichtige Angaben entstehen,
haften. Wir verpflichten uns, den Auftragnehmer von durch unvollständige oder unrichtige Angaben entstehenden Schadenersatzansprüchen Dritter
freizustellen. Uns ist bekannt, dass wir unabhängig von dieser Erklärung gegenüber Dritten – wozu insbesondere die mit der Handhabung/Reparatur
des Produktes betrauten Mitarbeiter des Auftragnehmers gehören – direkt haften.
Name der autorisierten Person (in Druckbuchstaben):
Datum
___________________________
Nein 1)
_________________________________
Chemische Bezeichnung:
____________________________
Unterschrift
____________________________
Grund für die Einsendung
Reparatur
kostenpflichtig
Austausch
kostenpflichtig
Austausch/Ersatz bereits veranlasst/erhalten
Rückgabe:
Miete
Leihe
Kalibrierung:
DKD
Werkskalibrierung
Qualitätsprüfzertifikat nach DIN 55350-18-4.2.1
Fehlerbeschreibung: __________________________________
__________________________________________________
Zubehör ___________________________________________
Applikations-Tool: ____________________________________
Applikations-Prozess: _________________________________
Ja
Nein
Kontaminierung:
toxisch
ätzend
entzündlich
explosiv 2)
radioaktiv 2)
mikrobiologisch 2)
sonst. Schadstoffe
Nein
Ja
Firmenstempel
zutreffendes bitte ankreuzen
Gewährleistung
Gewährleistung
zur Gutschrift
Nein 1)
GA02300_000_23 - 03/2010
Ja
31
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