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Annexe
Déclaration d'innocuité
Joignez à chaque renvoi d'appareil la déclaration d'innocuité dûment remplie. Les
renvois sans déclaration d'innocuité ne pourront pas être traités !
1.
Indications concernant l'appareil
Référence :
Numéro de série :
Motif du renvoi :
Le traitement de ce produit présente-t-il des risques pour les personnes
et/ou l'environnement en raison du traitement de substances repré-
2.
sentant un danger sanitaire, environnemental et biologique ? Veuillez
cocher et compléter les indications !
NON
OUI
3.
Indications concernant le client/l'expéditeur :
Nom, prénom :
Entreprise/Institution :
Département/Groupe de
travail :
Adresse :
CP, ville :
Pays :
Téléphone :
E-mail :
4.
Déclaration juridiquement contraignante
Le client/l'expéditeur signataire déclare que ses déclarations sont complètes et
exactes. Des indications incomplètes ou incorrectes ouvrent un droit au verse-
ment de dommages et intérêts.
Date
Si OUI, avec quelles substances l'appareil est-il entré
en contact ?
Si NON, quelles ont été les mesures prises pour le
nettoyage et/ou la décontamination ?
Signataire, cachet de l'entreprise
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