Bandelin TRISON 4000 Si Gebrauchsanweisung Seite 55

Rechtsverbindliche Erklärung
Hiermit versichere(n) ich/wir, dass das in dieser Verpackung enthaltene Gerät mit
Zubehör gemäß den geltenden Gesetzen und Vorschriften gereinigt und/oder
desinfiziert wurde und die Angaben in dieser Erklärung korrekt und vollständig
sind:
Firma / Institut:
Straße, Haus-
nummer:
PLZ, Ort:
Abteilung:
Name:
Telefon, Durch-
wahl:
Rücksendegrund:
Sie helfen dabei,
ihren Auftrag
schneller zu be-
arbeiten.
Datum
6596-001 de/2023-01
Bescheinigung der Dekontamination
Unterschrift
Tele-
fax:
Firmenstempel
Dekontamination
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