Erklärung Über Kontaminierung - LEYBOLD RUVAC WH 2500 Einbau- Und Gebrauchsanleitung

Erklärung über die Kontamination von Kompressoren, Vakuumpumpen und –Komponenten
Die Reparatur und / oder die Wartung von Kompressoren, Vakuumpumpen und – komponenten wird nur durchgeführt, wenn eine vollständig
ausgefüllte Erklärung vorliegt. Ist das nicht der Fall, kommt es zu Verzögerungen der Arbeiten. Wenn diese Erklärung den instandzusetzenden
Geräten nicht beiliegt, kann die Sendung zurückgewiesen werden. Für jedes Aggregat ist eine eigene Erklärung abzugeben.
Diese Erklärung darf nur von autorisiertem Fachpersonal des Betreibers ausgefüllt und unterschrieben werden.
Auftraggeber/Abt./Institut
Straße :
PLZ, Ort:
Ansprechpartner :
Telefon :
Endverwender:
A. Angaben zum Produkt:
Typenbezeichnung:
Artikelnummer :
Seriennummer:
Verwendetes Öl bei VV-Pumpe:
B. Zustand des Produktes:
. War es in Betrieb ?
Entleert (Produkt/Betriebsstoffe) ?
Alle Öffnungen luftdicht verschlossen!
Gereinigt ?
Wenn ja, mit welchem Reinigungsmittel:
Und mit welcher Reinigungsmethode:
1) wenn „Nein", dann weiter zu D.
C. Angaben zu geförderten Stoffe (bitte unbedingt ausfüllen)
1. Mit welchen Stoffen kam das Aggregat in Berührung ? Handelsname und/oder chemische Bezeichnung von Betriebsmittel
und geförderten Stoffen, Stoffeigenschaften z.B. nach Sicherheitsdatenblatt (z.B. giftig, entzündlich, ätzend, radioaktiv)
X Handelsname:
a)
b)
c)
d)
2. Sind die oben aufgeführten Stoffe gesundheitsschädlich ?
3. Gefährliche Zersetzungsprodukte bei thermischer Belastung ?
Wenn ja, welche ?
2) Aggregate, die mit mikrobiologischen, explosiven oder radioaktiven Stoffen kontaminiert sind, werden nur bei Nachweis einer
vorschriftsmäßigen Reinigung entgegengenommen.
D. Rechtsverbindliche Erklärung:
Unterzeichner in der Lage bin, dies zu beurteilen. Uns ist bekannt, daß wir gegenüber dem Auftragnehmer für Schäden, die durch unvollständige und
unrichtige Angaben entstehen, haften. Wir verpflichten uns, den Auftragnehmer von durch un vollständige oder unrichtige Angaben entstehenden
Schadenersatzansprüchen Dritter freizustellen. Uns ist bekannt, daß wir unabhängig von dieser Erklärung gegenüber Dritten – wozu insbesondere die
mit der Handhabung/Reparatur des Produktes betrauten Mitarbeiter des Auftragnehmers gehören – direkt haften.
Name der autorisierten Person (in Druckbuchstaben):
Datum
17200001_001_C0
:
Fax:
Wir versichern, daß die Angaben in dieser Erklärung wahrheitsgemäß und vollständig sind und ich als
© Leybold GmbH
Grund für die Einsendung
Reparatur:
Austausch:
Austausch/Ersatz bereits veranlasst / erhalten
Rückgabe:
Kalibrierung:
Qualitätsprüfzertifikat nach DIN 55350-18-4.2.1
F h e e l b r s e h c e r b i n u
Zubehör:
Applikations-Tool:
Applikations- Prozess:
1)
Nein Ja Nein
Chemische Bezeichnung:
Nein Ja
Unterschrift
130001398_001_C0 - 09/2016 - © Leybold
Erklärung über Kontaminierung
zutreffendes bitte ankreuzen
kostenpflichtig
kostenpflichtig
Miete Leihe
DKD Werkskalibrierung
: g
Kontaminierung :
toxisch
ätzend
entzündlich
explosiv 2)
radioaktiv 2)
mikrobiologisch 2)
sonst. Schadstoffe
Firmenstempel
Gewährleistung
Gewährleistung
zur Gutschrift
1)
Nein Ja
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