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MELDUNG EINES UNFALLS MIT PERSONENSCHADEN
Richtlinie 93/42/EWG Anl.II (D.G. 2/1 Rev.0)
KUNDENNAME ______________________________________________________________________________
ANSCHRIFT _________________________________________________________________________________
SERIENNUMMER DES GERÄTS ________________________________________________________________
BESCHREIBUNG DES UNFALLS _______________________________________________________________
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GESUNDHEITSSCHADEN DES PATIENTEN ODER ANWENDERS ___________________________________
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Datum _________________________________
Unterschrift _____________________________
RAUM FÜR DATEN DER FIRMA (QUALITÄTSSICHERUNG)
MÖGLICHE UNFALLURSACHE:
Funktionsstörung
Veränderung der Merkmale und / oder Leistungen
Mangelhafte Betriebsanleitungen
Sonstiges _____________________________________________________________________________________
SCHADENSUMFANG _________________________________________________________________________
OPERATIVE VORSCHLÄGE ___________________________________________________________________
Datum _________________________________
Unterschrift _____________________________
RAUM FÜR DATEN DER FIRMA (GENERALDIREKTION)
OPERATIVE ENTSCHEIDUNG _________________________________________________________________
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KORRIGIERENDE MASSNAHMEN ______________________________________________________________
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Datum _________________________________
Unterschrift _____________________________
Im Falle eines Unfalls bitte dieses Formular um gehend an die Firma O.M.S. S.p.A. senden.
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