Rücknahmeformular: Dekontaminationsbescheinigung; Dekontaminationsbescheinigung Bei Warenrücklieferung - Hermle Z 207 A Bedienungsanleitung

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Rücknahmeformular: Dekontaminationsbescheinigung
Dekontaminationsbescheinigung bei Warenrücklieferung
Bei allen Rücksendungen von Geräten und Baugruppen unbedingt beilegen!
Die vollständig ausgefüllte Erklärung zur Dekontamination ist Voraussetzung für die Annahme und weitere
Bearbeitung der Rücksendung. Liegt keine entsprechende Erklärung bei, führen wir eine kostenpflichtige
Dekontamination zu Ihren Lasten durch.
Vorname; Nachname:
Organisation / Firma:
Straße:
PLZ:
Telefon:
E-Mail:
Pos.
1
2
3
4
Sind die oben aufgeführten Teile mit folgenden Stoffen in Berührung gekommen?
Gesundheitsgefährdende wässrige Lösungen, Puffer, Säuren, Alkalien: .........
Potenziell infektiöse Agenzien: ...............................................................
Organische Reagenzien und Lösungsmittel: ..............................................
Radioaktive Substanzen: .................................................. α.. β.. γ..
Gesundheitsgefährdende Proteine: ..........................................................
DNA: ..................................................................................................
Sind diese Stoffe in das Gerät / Baugruppe gelangt? ...................................
Wenn ja, welche:
Beschreibung der Maßnahmen zur Dekontamination der aufgeführten Teile:
Ich bestätige die ordnungsgemäße Dekontamination:
Fa./Abt.:_____________________ Ort und Datum: ____________________________________
Unterschrift / Stempel der autorisierten Person:________________________________________
© Hermle Labortechnik GmbH
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________ Ort:____________________
_____________ Fax:____________________
_____________________________________
Menge Dekontaminiertes
Objekt
________________________________________________________________
Seriennummer
Z207A_V1.22_dt _dt
ANHANG
Beschreibung /
Kommentar
 Ja  Nein
 Ja  Nein
 Ja  Nein
 Ja  Nein
 Ja  Nein
 Ja  Nein
 Ja  Nein
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