Elmo Rietschle V-VC 202 Originalbetriebsanleitung Seite 32

Gardner Denver Schopfheim GmbH
Johann-Sutter-Straße 6+8, 79650 Schopfheim
Die Reparatur und/oder die Wartung von Vakuumpumpen und Komponenten wird nur durchgeführt, wenn eine
korrekt und vollständig ausgefüllte Erklärung vorliegt. Ist das nicht der Fall, kann nicht mit den Reparatur-
arbeiten begonnen werden und Verzögerungen sind die Folge.
Diese Erklärung darf nur von autorisiertem Fachpersonal ausgefüllt und unterschrieben werden.
1. Art der Vakuumpumpen / Komponenten
Typenbezeichnung:
Maschinen-Nummer:
Auftrags-Nummer:
Lieferdatum:
3. Zustand der Vakuumpumpe / Komponente
Wurde diese betrieben?
Welches Schmiermittel wurde verwendet?
Wurde die Pumpe/Komponente entleert?
(Produkt/Betriebsstoffe)
Ist die Pumpe/Komponente gereinigt, dekontaminiert,
öl- und fettfrei sowie frei von gesundheitsgefährdenden
Schadstoffen?
Reinigungsmittel:
Reinigungsmethode:
*) Mikrobiologisch, explosiv oder radioaktiv kontaminierte Vakuumpumpen / Komponenten werden nur bei
Nachweis einer vorschriftsmäßigen Reinigung entgegengenommen!
Art der Schadstoffe oder prozeßbedingter, gefährlicher Reaktionsprodukte, mit denen die Vakuumpumpen /
Komponenten in Kontakt kamen:
Handelsname, Produktname Chemische
Hersteller
1.
2.
3.
4.
Persönliche Schutzmaßnahmen:
Gefährliche Zersetzungsprodukte bei thermischer Belastung
Welche:
5. Rechtsverbindliche Erklärung
Wir versichern, dass die Angaben in dieser Erklärung wahrheitsgemäß und vollständig sind, und ich als Unter-
zeichner in der Lage bin, dies zu beurteilen. Uns ist bekannt, daß wir gegenüber dem Auftragnehmer für Schäden,
die durch unvollständige und unrichtige Angaben entstehen, haften. Wir verpflichten uns, den Auftragnehmer von
durch unvollständige oder unrichtige Angaben entstehenden Schadensersatzansprüchen Dritter freizustellen. Uns
ist bekannt, dass wir unabhängig von dieser Erklärung gegenüber Dritten - wozu insbesondere die mit der Hand-
habung/Reparatur des Produkts betrauten Mitarbeiter des Auftragsnehmers gehören - direkt haften.
Firma:
Strasse:
Telefon:
Name (in Druck-
buchstaben)
Datum:
Rechtsverbindliche Unterschrift:
TOS-Nr. / Index: 7.7025.003.17 / 03
Formular
Unbedenklichkeitserklärung
für Vakuumpumpen und Komponenten
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JA NEIN
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JA NEIN
q
JA
Gefahren-
Bezeichnung klasse
Zuständige Stelle: GS
Telefon: +49/(0)7622/392-0
2. Grund für die Einsendung
4. Einsatzbedingte Kontaminierung der
Vakuumpumpen / Komponenten
Toxisch
Ätzend
*)
Mikrobiologisch
Explosiv*)
Radioaktiv*)
sonstiges
Maßnahmen bei Freiwerden Erste Hilfe bei Unfällen
der Schadstoffe
PLZ, Ort:
Telefax:
Position:
Firmenstempel:
Dateiverwaltung: ..\7702500317.xls
Gardner Denver Schopfheim GmbH Postfach 1260 D-79642 Schopfheim
7.7025.003.17
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Fax: +49/(0)7622/392-300
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