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Kontaminationserkärung
Die Instandhaltung, die Instandsetzung und/oder die Entsorgung von Vakuumgeräten und -komponenten wird nur durchgeführt, wenn eine
korrekt und vollständig ausgefüllte Kontaminationserklärung vorliegt. Sonst kommt es zu Verzögerungen der Arbeiten.
Diese Erklärung darf nur von autorisiertem Fachpersonal ausgefüllt (in Druckbuchstaben) und unterschrieben werden.
Art des Produkts
Ty penbezeichnung
Artikelnummer
Seriennummer
Das Produkt ist frei von
gesundheitsgefährdenden
Stoffen.
Schadstoffe und/oder Reaktionsprodukte
Schadstoffe oder prozessbedingte, gefährliche Reaktionsprodukte, mit denen das Produkt in Kontakt kam:
Handels-/Produktname
Hersteller
Rechtsverbindliche Erklärung
Hiermit versichern wir, dass die Angaben korrekt und vollständig sind und wir allfällige Folgekosten akzeptieren.
Der Versand des kontaminierten Produkts erfüllt die gesetzlichen Bestimmungen.
Firma/Institut
Strasse
Telefon
E-Mail
Name
Datum und rechtsverbindliche Unterschrift
Dieses Formular kann von unserer
Webseite heruntergeladen werden.
tina49d1-c
(2009-06)
Grund für die Einsendung
Verwendete(s) Betriebsmittel (Vor dem Transport abzulassen.)
Einsatz in Kupfer-Prozess
nein
Einsatzbedingte Kontaminierung des Produkts
toxisch
ätzend
mikrobiologisch
explosiv
radioaktiv
sonstige Schadstoffe
ja
1) oder so gering, dass von
den Schadstoffrückständen
keine Gefahr ausgeht
Chemische Bezeichnung
(evtl. auch Formel)
Verteiler:
Original an den Adressaten - 1 Kopie zu den Begleitpapieren - 1 Kopie für den Absender
Produkt in Plastik einschweissen und
ja
mit entsprechendem Hinweis versehen.
nein
1)
ja
nein
1)
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
1)
ja
Massnahmen bei Freiwerden
der Schadstoffe
PLZ, Ort
Telefax
Firmenstempel
2)
2)
2)
2) Derart kontaminierte
Produkte werden nur
bei Nachweis einer
vorschriftsmässigen
Dekonta minierung
entgegengenommen.
Erste Hilfe bei Unfällen
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