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Erklärung über Kontaminierung
Die Reparatur und/oder
die Wartung von Vakuumgeräten
und -komponenten
Wird nur durchgeführt,
rekt und vollständig
ausgefüllte
nicht der Fall, kommt es zu Verzögerungen
Diese Erklärung
darf nur von autorisiertem
1. Art der Vakuumgeräte und -komponenten
— Typenbezeichnung
— Artikelnummer:
— Seriennummer:
— Rechnungsnummer:
— Lieferdatum:
3- Zustand der Vakuumgeräte und -komponenten
Waren die Vakuumgeräte
in Betrieb
?
ja
— Welches
Betriebsmittel
— Sind die Vakuumgeräte
von gesundheitsgefährdenden
ja
Ü
nein
Mikrobiologisch, explosiv Oder radioaktiv kontaminierte Vakuumgeräte und -komponenten werden nur bei Nachweis
einer vorschriftsmäßigen
Art der Schadstoffe
Oder prozeßbedingter,
in Kontakt
kamen:
Handelsname
Produktname
Hersteller
2.
3.
4.
5.
5. Rechtsverbindliche
Hiermit
versichere(n)
ich/wir,
nierten Vakuumgeräte
Firma/lnstitut:
Straße:
Telefon:
Fax:
Name
(in
Druckbuchstaben):
Position:
Datum:
Rechtsverbindliche
Unterschrift:
wenn eine kor-
Erklärung vorliegt. 1st das
der Arbeiten.
Fachpersonal
und -komponenten
nein C]
wurde
verwendet
?
und -komponenten
frei
Schadstoffen?
(weiter siehe Absatz 5)
(weiter siehe Absatz
4)
Reinigung entgegengenommen!
gefährlicher
Chemische
Bezeichnung
(evtl. auch Formel)
Erklärung
daß die Angaben
in diesem Vordruck
und -komponenten
erfolgt gemäß den gesetzlichen Bestimmungen.
von Vakuumgeräten
Wenn die Reparatur/Wartung
am Ort ihres Einsatzes erfolgen soil, Wird die Sendung
gegebenenfalls
zurückgewiesen.
ausgefüllt
und unterschrieben
2. Grund für die Einsendung:
4- Einsatzbedingte
geräte und -komponenten
— toxisch
— ätzend
—mikrobiologisch•)
explosiv')
— radioaktiv•)
—sonstige Schadstoffe
Reaktionsprodukte,
mit denen die Vakuumgeräte
Gefahrklasse
Maßnahmen
der
Schadstoffe
korrekt
und vollständig
PLZ, Ort:
Telex:
Firmenstempel:
BALZERS
und -komponenten
im Herstellerwerk
werden:
Kontaminierung
der Vakuum-
Ü
und -komponenten
Erste
Hilfe
bei Freiwerden
Sind. Der Versand
BALZERS
und nicht
nein
nein
nein
nein
nein
Cl
nein
bei Unfällen
der kontami-
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