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11.8 Tabelle 8: Rüc knahmeformular / Dekontaminierungszertifikat
Fügen Sie dieses Formular allen Rücksendungen von Ausrüstungs- und Aufbauteilen bei!
Die ausgefül lte Erklärung über die Dekontamination ist eine Vorkehrung für di Annahme und die weitere Bearbeitung der Rücksendung. Wenn
keine entsprechend Erläuterung beigefüg t ist, führen wir die Dekontamination auf Ihre Kosen durch.
Nachname; Familienname:
Organisation / Unternehmen:
Straße:
Postfach:
Ort:
Telefon:
Fax:
E-Mail:
Pos.
Crow d De contaminate d
1
2
3
4
Sind die oben aufgeführten Teile in Kontakt mit den folgenden Substanzen?
Gesundheitsgefährdende wässrige Lösungen, Puffer, Säuren, Basen:.............................
Potentielle
.....................................................................
Organische Reagenzien und Lösungsmittel .......................................................................................
Radioaktive Substanzen: ....................................................
Nein
Gesundheitsgefährdende
.........................................................................
Nein
Diese Substanzen haben die Ausrüstung/den Aufbau erreicht? ............................
Welche, falls ja:
Beschreibung der Maßnahmen zur Dekontamination der aufgeführten Teile:
Ich bestätige die ordnungsgemäße Dekontaminationn:
Unternehmen/Abt .
Se rial numbe r
obje ct
ansteckende
Ort und Datum:
De scription /
Comme nt
Ja
Nein
Mittel:
Ja
Nein
Ja
Nein
α..
β..
γ...
Ja
Proteine:
Ja
Nein DNA
Ja
Ja
Nein
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