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Bescheinigung der Dekontamination
sichtbar an die Verpackung geklebt werden!
Rechtsverbindliche Erklärung
Hiermit versichere(n) ich/wir, dass das in dieser Verpackung enthaltene Gerät
mit Zubehör gemäß den geltenden Gesetzen und Vorschriften gereinigt und/oder
desinfi ziert wurde und die Angaben in dieser Erklärung korrekt und vollständig sind:
Firma / Institut:
Straße,
Hausnummer:
PLZ, Ort:
Abteilung:
Name:
Telefon,
Durchwahl:
Rücksendegrund:
Vielen Dank,
Sie helfen damit
Kosten
zu reduzieren.
Datum
! ! ! ACHTUNG ! ! !
Dieses Formular muss von außen,
Unterschrift
Telefax:
Firmenstempel
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