Unbedenklichkeitserklärung; Unbedenklichkeitsbescheinigung - Heidolph MR Hei-Standard Betriebsanleitung

D
Diese Erklärung im Reparaturfall kopieren, ausfüllen und an Heidolph Instruments GmbH & Co KG senden /
faxen.
1. Angaben zum Gerät
2. Wurde das Gerät gereinigt, ggf.
dekontaminiert / desinfiziert?
3. Befindet sich das Gerät in einem
Zustand, der keine gesundheitlichen
Risiken für das Reparaturpersonal
darstellt?
4. Angaben zum Einsender
5. Rechtsverbindliche Erklärung
UNBEDENKLICHKEITSERKLÄRUNG
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Typenbezeichnung
Seriennummer
Einsendungsgrund
Ja Nein
Ja Nein
Wenn nein, mit welchen Substanzen
kam das Gerät in Berührung?
Name / Vorname
Firma
Abteilung
Straße
PLZ / Stadt
Land
Telefon
E-Mail
Dem Auftraggeber ist bekannt, dass
er gegenüber dem Auftragnehmer
für Schäden, die durch
unvollständige und nicht korrekte
Angaben entstehen, haftet.
Datum
Unterschrift