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ANHÄNGE
ANHANG 1: MANIPULATIONSPROTOKOLL
ÜBERWACHUNG DER EINHALTUNG
Fahrzeugmanipulationsprotokoll
Familienname:
Vorname:
Tel.:
Fahrzeugmodell:
Zentrum-Nr.::
Messgerät S/N:
Datum:
Manipulationsart:
Datum der Manipulation:
Anmerkungen:
Verstoßart
Betriebsspannung Aus/
Betriebsspannung Ein Rückruf
Startverstoß Verstoß
Sonstiges
Sonstiges
FAX (1) KOPIE DIESES
FORMULARS AN:
INSTALLATIONSANLEITUNG
Programmnr.:
Führerscheinnr.:
Vorgangsnr.:
Jahr:
Kontakt:
ESG S/N:
Zeit:
Zeit der Manipulation:
Alle Verstöße angeben
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Alcohol Countermeasure Systems
ALCOLOCK @________________
Bild
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