HOJA DE VERIFICACIÓN PERIÓDICA DEL DISPOSITIVO
Motivo
No.
Fecha
del
cheque
□
Periódico
1
□
Adicional
□
Periódico
2
□
Adicional
□
Periódico
3
□
Adicional
□
Periódico
4
□
Adicional
□
5
Periódico
Notas
(defectos
Nombre y
encontrados,
firma del
reparaciones
responsable
realizadas u
de la
otra
verificación.
información
relevante)
9
Fecha
Comprobar
del
resultados
próximo
control
□
Dispositivo
apto para
su uso.
□
Dispositivo
no apto
para su uso
□
Dispositivo
apto para
su uso.
□
Dispositivo
no apto
para su uso
□
Dispositivo
apto para
su uso.
□
Dispositivo
no apto
para su uso
□
Dispositivo
apto para
su uso.
□
Dispositivo
no apto
para su uso
□
Dispositivo