FICHE DE CONTRÔLE PÉRIODIQUE DE L'APPAREIL
Non
Dat
Motif du
.
e
contrôle
□ Périodique
□
1
Supplémentair
e
□ Périodique
□
2
Supplémentair
e
□ Périodique
□
3
Supplémentair
e
□ Périodique
□
4
Supplémentair
e
Notes
Nom et
(défauts
signature
constatés,
de la
réparations
personne
effectuées
responsabl
ou autres
e du
information
contrôle.
s
pertinentes)
9
Date du
Vérifier
prochai
les
n
résultats
contrôle
□
Appareil
apte à
l'emploi.
□
Appareil
impropr
e à
l'usage
□
Appareil
apte à
l'emploi.
□
Appareil
impropr
e à
l'usage
□
Appareil
apte à
l'emploi.
□
Appareil
impropr
e à
l'usage
□
Appareil
apte à
l'emploi.
□
Appareil