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Dekontaminationserklärung
Ü ber die Kontamination von Gefriertrocknungsanlagen, Vakuumkonzentratoren, Zentrifugen,
Zubehör und Vakuumpumpen.
Diese Erklä rung darf nur von autorisiertem Fachpersonal ausgefü llt und abgezeichnet werden.
Reparaturauftrag vom :
Auftrags Nr. :
Anlagetyp :
Anlagetyp :
Anlagetyp :
Anlagetyp :
Zubehörkomponenten :
Sind die genannten Gerä te frei von Schadstoffen ?
Wenn nein, mit welchen Schadstoffen sind die genannten Gerä te in Berührung gekommen.
Namen der Stoffe :
Bemerkung :
(z.B.: Handschuhe benutzen)
Generelle Stoffeigenschaft :
Ätzend
Korrosiv
Biologisch Gefä hrlich
In Kombination mit welchen Stoffen kö nnen sich gefä hrliche Gemische bilden ?
Namen der Stoffe :
Wurden die Gerä te vor dem Versand gereinigt ?
Sind die Anlagen einwandfrei dekontaminiert und nicht mehr gesundheitsgefä hrdent ?
Radioaktiv kontaminierte Komponenten müssen vor der Reparatur entsprechend den geltenden
Strahlenschutzvorschriften dekontaminiert werden !
Rechtsverbindliche Erklärung
Hiermit versichere (n) ich / wir, daß die Angaben in dieser Erklä rung korrekt und vollstä ndig sind.
Firma / Institut :
Straß e :
PLZ, Ort :
Tel.:
Name :
Datum :
Unterschrift :
Ο
Ο
Ο
Firmenstempel :
Fabrik-Nr. :
Fabrik-Nr. :
Fabrik-Nr. :
Fabrik-Nr. :
Ο
JA
Toxisch
Explosiv
Radioaktiv
Ο
JA
Ο
JA
FAX :
Ο
Nein
Ο
Ο
Ο
Ο
Nein
Ο
Nein
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