Pfeiffer tpu2200 Betriebsanleitung Seite 44

Erklärung zur Kontaminierung von Vakuumgeräten und -komponenten
Die Reparatur und/oder die Wartung von Vakuumgeräten und
-komponenten wird nur durchgeführt, wenn eine korrekt und
vollständig ausgefüllte Erklärung vorliegt. Ist das nicht der
Fall, kommt es zu Verzögerungen der Arbeiten.
Diese Erklärung darf nur von autorisiertem Fachpersonal ausgefüllt und unterschrieben werden:
1. Art der Vakuumgeräte und -komponenten
- Typenbezeichnung:
- Artikelnummer:
- Seriennummer:
- Rechnungsnummer: __________________________
- Lieferdatum:
3. Zustand der Vakuumgeräte und -komponenten
- Waren die Vakuumgeräte und -komponenten in
Betrieb? ja ❐
- Welches Betriebsmittel wurde verwendet?
___________________________________________
- Sind die Vakuumgeräte und -komponenten frei von
gesundheitsgefährdenden Schadstoffen?
ja
nein ❐
*) Mikrobiologisch, explosiv oder radioaktiv kontaminierte Vakuumgeräte und -komponenten werden nur bei Nachweis einer
vorschriftsmäßigen Reinigung entgegengenommen!
Art der Schadstoffe oder prozeßbedingter, gefährlicher Reaktionsprodukte, mit denen die Vakuumgeräte und -komponenten in
Kontakt kamen:
Handelsname
Produktname
Hersteller
1.
2.
3.
4.
5.
5. Rechtsverbindliche Erklärung
Hiermit versichere(n) ich/wir, daß die Angaben in diesem Vordruck korrekt und vollständig sind. Der Versand der kontami-
nierten Vakuumgeräte und -komponenten erfolgt gemäß den gesetzlichen Bestimmungen.
Firma/Institut: ______________________________________________________________________________________
Straße: _____________________________________
Telefon: ______________________________________________________________________________________
Fax: _____________________________________
Name: ______________________________________________________________________________________
(in Druckbuchstaben)
Position: ______________________________________________________________________________________
Datum: _____________________________________
Rechtsverbindliche Unterschrift: _______________________________________________________________________
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__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
nein ❐
❐
(weiter siehe Absatz 5)
(weiter siehe Absatz 4)
Chemische Gefahrklasse
Bezeichnung
(evtl. auch Formel)
Wenn die Reparatur/Wartung im Herstellerwerk und nicht am
Ort ihres Einsatzes erfolgen soll, wird die Sendung bei nicht
vorliegender Erklärung gegebenenfalls zurückgewiesen.
2. Grund für die Einsendung
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
4. Einsatzbedingte Kontaminierung der Vakuumgeräte
und -komponenten
- toxisch
- ätzend
- mikrobiologisch*)
- explosiv*)
- radioaktiv*)
- sonstige Schadstoffe
Maßnahmen bei
Freiwerden der
Schadstoffe
PLZ, Ort: ______________________________________
Telex: ________________________________________
Firmenstempel : _________________________________
ja ❐ nein ❐
ja ❐ nein ❐
ja ❐ nein ❐
ja ❐ nein ❐
ja ❐ nein ❐
ja ❐ nein ❐
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