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DRINGENDE SICHERHEITSMITTEILUNG: ANTWORTFORMULAR
11 Juli 2022
Überprüfen Sie Ihren Bestand und füllen Sie die nachstehenden Informationen aus, auch wenn Sie das betroffene Produkt nicht besitzen.
Wenn Sie nicht alle Abschnitte dieser Seite ausfüllen, kann dies zu einer unzulässigen, verzögerten oder verweigerten Gutschrift führen.
Bitte senden Sie das ausgefüllte Formular an EMEA-Quality@icumed.com, [E-Mail-Adresse des Kundendienstes von Smiths Medical
eingeben] und an Ihren Smiths Medical-Vertriebsmitarbeiter.
Name des Krankenhauses / der Einrichtung
Krankenhaus/Einrichtung Adresse
Telefonnummer
Name und Titel der Person, die dieses Formular ausfüllt
Unterschrift der Person, die dieses Formular ausfüllt
Datum
Wenn Sie über einen Händler gekauft haben, geben Sie
hier bitte den Namen und den Standort des Händlers an,
um die Rückverfolgbarkeit zu gewährleisten.
☐
JA, Ich habe ein betroffenes Produkt, ich habe die Benutzer in meiner Einrichtung benachrichtigt und ich habe die mir zur
Verfügung gestellten Anweisungen befolgt (füllen Sie dieses Formular aus und senden Sie es an die oben genannten E-Mail-Adressen)
☐
Ich habe KEIN betroffenes Produkt (füllen Sie dieses Formular aus und senden Sie es an die oben genannten E-Mail-Adressen)
☐
Geräte übertragen/ nicht mehr im Besitz; bitte Kontaktinformationen des neuen Besitzers angeben:
•
Name des Unternehmens: _________________________________________________________________________________
•
Adresse/Ort/Staat/PLZ: ____________________________________________________________________________________
•
Kontakt Person: __________________________________________________________________________________________
•
Kontakt Telefon/E-Mail-Adresse: ____________________________________________________________________________
•
Haben Sie das Produkt weiter an den Einzelhandel vertrieben?
•
Wenn ja, haben Sie Ihre Einzelhandelskunden benachrichtigt, indem Sie ihnen ein Antwortformular ausgehändigt und sie
gebeten haben, es auszufüllen und an Sie zurückzusenden?
Wenn Sie das Produkt weiter vertrieben haben, übermitteln Sie bitte die Liste Ihrer Einzelhandelskunden mit Kundenname, Adresse,
Stadt, Bundesland, Postleitzahl, Telefonnummer und Menge des vertriebenen Produkts zusammen mit dem ausgefüllten
Antwortformular an die oben genannten Kontaktinformationen, damit Smiths Medical die Wirksamkeit der Rückrufmeldung auf der
Unerwünschte Ereignisse und Beschwerden im Zusammenhang mit der Verwendung dieser Produkte sollten an die Abteilung für
globales Beschwerdemanagement von Smiths Medical (globalcomplaints@smiths-medical.com)
Level 1® H-2 Druckkammern
☐
JA
☐
entsprechenden Ebene überprüfen kann.
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☐
NEIN
☐
JA
NEIN (wenn nein, bitte unten erklären)
3012307300-06/22/2022-004-C (01)
6000 Nathan Lane North
Minneapolis, MN 55442
USA
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