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Hinweis!
Nach erfolgter Aufstellung, dieses Blatt komplett ausfüllen, unterschreiben, kopieren und das Original inner-
halb
einer Woche an den Hersteller senden. Die Kopie bleibt im Prüfbuch.
Die Scherenhebebühne mit der Seriennummer
wurde am
aufgestellt, auf Sicherheit geprüft und in Betrieb genommen.
Die Aufstellung erfolgte durch den Betreiber/einen Sachkundigen. [Nicht Zutreffendes bitte streichen.]
Der Betreiber bestätigt die Aufstellung der Hebebühne, der Sachkundige bestätigt die ordnungsgemäße
Inbetriebnahme.
Betreiber
Vollständiger Name in Druckbuchstaben
Datum/Unterschrift
Anschrift Betreiber
Vollständige Adresse in Druckbuchstaben
Datum/Unterschrift
Druckfehler, Irrtümer und technische Änderungen vorbehalten.
bei der Firma
Aufstellungsprotokoll
Sachkundiger
Vollständiger Name in Druckbuchstaben
Datum/Unterschrift
Anschrift Sachkundiger
Vollständige Adresse in Druckbuchstaben
Datum/Unterschrift
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