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Déclaration de contamination des appareils et composants pour la technique du vide
Pour raisons de sécurité et en accord avec la législation sur l'utilisation des produits chimiques dangereux, il est impératif
que vous nous retourniez ce document dûment rempli par vos soins. Dans le cas contraire, les opérations pourront être
retardées. A chaque appareil doit correspondre une déclaration de contamination.
Cette déclaration ne peut être remplie et signée que par du personnel autorisé et qualifié.
:
Société/Service/Institut
Adresse :
Personne à contacter:
Téléphone :
Utilisateur final:
A. Description du produit Leybold:
Type :
Numéro de catalogue
Numéro de série:
Huile utilisée (Pompes primaires):
B. Etat du matériel
1
. L'appareil a-t-il été utilisé ?
1
.
2. Vidangé (huile, lubrifiant)
3. Ouvertures étanches à l'air
4. Purgé
Quel produit /quelle méthode ?
si réponse "Non", aller à D.
1)
C. Description des substances (à remplir impérativement)
1.
Substances ayant été en contact avec le matériel :
Nom du produit et/ou nom chimique des substances et produits utilisés, propriétés de ces substances.
En se référant aux fiches de données de sécurité (par exemple : substances toxiques, inflammables, corrosives, radioactives)
X
Nom du produit
a)
b)
c)
d)
2.
Ces substances sont-elles nocives ?
3.
Réaction dangereuse à la chaleur ?
Laquelle ?
Les appareils et composants contaminés par des substances microbiologiques, explosives ou radioactives ne seront acceptés qu'accompagnés
2)
d'une preuve écrite de décontamination.
D. Déclaration d'engagement
Je soussigné, déclare que les informations portées sur ce formulaires sont complètes et exactes. La livraison de l'appareil contaminé et
de ses composants s'effectuera conformément aux dispositions sur l'emballage, le transport et l'étiquetage des matières dangereuses.
Nom de la personne autorisée (en lettres capitales) :
Date
17200001_003_C0
© Leybold
20
300270026_000_C0 - 11/2016 - © Leybold
Fax:
Non
Oui
1)
Description chimique :
Non
Oui
_______________________________
Signature
Raison du retour
Réparation:
Échange:
Echange a déjà eu lieu / arrangé
Retour seul:
Etalonnage:
Certificat de test qualité DIN 55350-18-4.2.1
Failure description:
Pièces supplémentaires:
Outil d'application:
Procédé d'application:
Contamination :
Non
matières toxiques
matières corrosives
matières inflammables
matières explosives
matières radioactives
matières microbiologiques
autres matières dangereuses
Cachet
cocher la/les case(s) correspondante(s)
à payer
sous garantie
à payer
sous garantie
prêt
location
pour avoir
DKD
usine
Non
Oui
1)
2)
2)
2)
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