Unbedenklichkeitserklärung - Heidolph Hei-VAP Precision Originalbetriebsanleitung

DE
Anhang
11.6 Unbedenklichkeitserklärung
Diese Erklärung im Reparaturfall kopieren, ausfüllen und an Heidolph Instruments GmbH & Co KG senden / fa-
xen (siehe Kapitel 8.4).
1. Angaben zum Gerät
2. Wurde das Gerät gereinigt,
ggf. dekontaminiert / desin-
fiziert?
3. Befindet sich das Gerät in
einem Zustand, der keine
gesundheitlichen Risiken
für das Reparaturpersonal
darstellt?
4. Angaben zum Einsender
5. Rechtsverbindliche Erklä-
rung
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Typenbezeichnung
Seriennummer
Einsendungsgrund
Ja
Ja
Name / Vorname
Firma
Abteilung
Straße
PLZ / Stadt
Land
Telefon
E-Mail
Datum
Unterschrift
Nein
Nein
Wenn nein, mit welchen Substan-
zen kam das Gerät in Berührung?
Dem Auftraggeber ist bekannt,
dass er gegenüber dem Auftrag-
nehmer für Schäden, die durch
unvollständige und nicht korrekte
Angaben entstehen, haftet.
Hei-VAP Precision