Honeywell BA300 Einbauanleitung Seite 16

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FICHE DE CONTRÔLE D'UN DISPOSITIF DE PROTECTION DU RÉSEAU D'EAU POTABLE
A transmettre complétée par le vérificateur: 1 ex. DDASS, 1 ex. client (la signature du prop-
riétaire de l'installation est indispensable)
pour PARIS • S.R.I.P.S. - 2, 198 bis rue La Fayette, 75010 PARIS - Tél.: 01 42 71 36 26
pour AUTRES
A.R.S. Agence Régionale de Santé
DÉPARTEMENTS •
Adresse de pose: _______________________________________________________
Propriétaire de l'installation:________________________________________________
Adresse:_______________________________________________________________
Coordonnées du Vérificateur: ______________________________________________
Identification du disconnecteur
Marque: _____________________________________ Type: ____________________
Diamètre: ________ N° de série: ____________________________________________
Le disconnecteur protège un réseau de: 
chauffage  climatisation  arrosage 
• Lieu d'implantation (définition du local):_____________________________________
• Il est situé en amont:  en aval:  d'un traitement d'eau, lequel: _______________
• La hauteur du point le plus élevé du réseau situé à l'aval
• Il existe une communication du réseau situé à l'aval du disconnecteur 
Environnement
• Conditions d'accès au local: _____________________________________________
• Dégagement autour de l'appareil: ________ Couleurs conventionelles: Oui  Non 
• Mode d'evacuation des eaux du local (drain, caniveau...): ______________________
Éléments extérieurs à l'appareil:
• Vanne amont posée: __________________ Vanne aval posée: __________________ 
• Récupérateur de fuite posé: ____________ Hauteur au sol du disconnecteur: _____
• Ensemble de protection posé conforme: Oui  Non  Motif: _________________
Contrôle extérieur de l'appareil:
• Prises d'essais conformes: ______________ Marquage conforme: ______________
• Etat de surface de l'appareil: ____________________________________________
• Position de l'appareil: Horizontale  Verticale 
Observations particulières du vérificateur:__________________________________
______________________________________________________________________
A-t-il été procédé à des interventions sur l'ensemble de la protection entre la précédente et
la présente vérification normale? Si oiu lesquelles: ______________________________
______________________________________________________________________
Tests (noter tous les résultats demandés au verso)
Prendre toutes les précautions avant de procéder aux tests
Relever les anomalies visibles: Décharge: Sans fuite  Goutte à goutte  Fuite légère 
Fuite importante  Autres: _______________________________________________
Noter la position des vannes 1 et 2 avant toute manoeuvre: V1 =
Manoeuvres - Fermer V1 et V2 si elles ne l'étaient pas 
Honeywell GmbH
du disconnecteur est de: ________________________________________________
avec un réseau provenant d'une autre origine définie ci-après: __________________ 
____________________________________________________________________
Filtre posé: __________________________ Avec robinet rinçage: _______________
- Démonter et nettoyer le filtre 
- Brancher l'appareillage de contrôle.
incendie  autre  ____________
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V2 =
O F O
MU1H-1242GE23 R1117
F