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ROTA YOKOGAWA GmbH & Co. KG
Service & Reparatur Abteilung
Rheinstraße 8; D - 79664 Wehr
Telefon: +49 (0)7761-567-190
Telefax: +49 (0)7761-567-285
e-Mail: services.flow@de.yokogawa.com
Gesetzliche Vorschriften und zum Schutz unserer Mitarbeiter und Betriebseinrichtungen bedingen die
unterschriebene Dekontaminationserklärung, bevor Ihr Auftrag bearbeitet werden kann. Daher ist es
unbedingt nötig diese Erklärung mit jedem Reparatur- oder Kalibrierauftrag mitzusenden.
Bitte bringen Sie diese außen an der Verpackung an, mit der Sie Instrumente an uns versenden.
Kundenangaben
Firma:
Anschrift:
Kontaktperson:
Telefon:
Referenz-/Auftragsnummer:
Geräteangaben*
Bezeichnung:
Bezeichnung:
*Falls nicht ausreichend bitte auf separatem Blatt aufführen
Prozessangaben
Prozeßmedium:
Das Medium ist:
Reinigungsmittel:
Reinigungsart:
Sonstige Bemerkungen / Grund der Rücksendung:
Hiermit bestätigen wir, die vorliegende Erklärung vollständig und wahrheitsgetreu ausgefüllt
zu haben. Die zurückgesandten Teile wurden sorgfältig gereinigt und sind somit frei von
Produktrückständen und Verschmutzungen. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass bei
nicht einhalten dieser Vereinbarung die betreffenden Instrumente auf meine Kosten wieder
an die oben genannten Kundenadresse zurückgesandt werden.
Name
All Rights Reserved. Copyright © 2011, Rota Yokogawa
Dekontaminationserklärung
[ ] toxisch
[ ] korrosiv
[ ] explosiv
[ ] biologisch gefährlich
[ ] nicht bekannt, ob gefährlich
[ ] ungefährlich
Datum
<5. SERVICE>
E-Mail:
Fax:
Seriennummer:
Seriennummer:
Bemerkungen:
Unterschrift
IM 01R01B10-00D-E 3. Ausgabe 1. Dezember, 2013-00
5-5
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