Dekontaminationserklärung - Prominent Promatik S Betriebsanleitung

Dekontaminationserklärung
18 Dekontaminationserklärung
Meldungsnummer:
Dekontaminationserklärung
(auch als Download unter: www.prominent.com)
Aufgrund der gesetzlichen Vorschriften und zum Schutz unserer Mitarbeiter und Betriebseinrichtungen
benötigen wir die unterschriebene „Dekontaminationserklärung", bevor Ihr Auftrag bearbeitet werden kann.
Bringen Sie diese unbedingt außen an der Verpackung an. Ansonsten können wir Ihre Sendung
nicht annehmen.
Lieferadresse:
ProMinent GmbH
Reparaturabteilung
Im Schuhmachergewann 5-11
69123 Heidelberg
Germany
Gerätetyp:
Seriennummer:
Prozessdaten:
Temperatur [°C]:
Druck [bar]:
Warnhinweise zum Medium:
Medium/
Konzentration
Medium
im Prozess
Medium zur
Prozess-
reinigung
Medium zur
Endreinigung
Ausfüllen und Zutreffendes ankreuzen; trifft einer der Warnhinweise zu, Sicherheitsdatenblatt und ggf. spezielle Handhabungsvorschriften beilegen.
Fehlerbeschreibung und sonstige Angaben:
Angaben zum Absender:
Firma:
Ansprechpartner:
Straße:
PLZ, Ort:
„Wir bestätigen, die vorliegende Erklärung vollständig, nach unserem besten Wissen wahrheitsgetreu ausgefüllt
zu haben und dass die zurückgesandten Teile sorgfältig gereinigt wurden. Diese sind somit frei von Rückstän-
den in gefahrbringender Menge."
_________________________
Ort, Datum
46
entzünd-
CAS-Nr. giftig ätzend
lich
* explosiv; brandfördernd; umweltgefährlich; biogefährlich; radioaktiv
__________________________
Abt. (bitte Druckschrift)
Bei Fragen:
06221/842-1850
service@prominent.com
gesund-
heitssch. sonstiges*
/reizend
Telefon:
Telefax:
E-Mail:
Ihre Auftragsnummer:
_______________________
Unterschrift
nicht als
gefährlich
eingestuft