SCHAKO BKA-EN Technische Dokumentation, Einbau-, Montage- Und Betriebsanleitung Seite 74

MUSTER
FUNKTIONSÜBERPRÜFUNGSPROTOKOLL
Muster
Funktionsüberprüfungsprotokoll für Brandschutzklappen
Lfd. Nr. _______________________
Brandschutzklappe Nr.:
Leistungserklärung Nr.:
Serie:
Auslöseeinrichtung:
Folgende Funktionsschritte wurden
gemäß den Unterlagen Einbau-,
Montage- und Betriebsanleitung
durchgeführt
Äußere Überprüfung:
Anlage: ______________________
Pkt.: ______________________
Innere Überprüfung:
Anlage: ______________________
Pkt.: ______________________
zusätzliche Überprüfung:
Anlage: ______________________
Pkt.: ______________________
ohne Mängel
Datum / Prüfer
mit Mängel (siehe Rückseite)
Datum / Prüfer
ohne Mängel
Datum / Prüfer
Konstruktionsänderungen vorbehalten
Rücknahme nicht möglich
Brandschutzklappe BKA-EN
Technische Dokumentation
Instandhaltung
nächste Funk-
vor der Inbe- tionsüberprü-
triebnahme fung im:
_____________
Stand: 2020-07-10 | Seite 74
SCHAKO
Ferdinand Schad KG
Steigstrasse 25-27
D-78600 Kolbingen
Tel.: +49- (0)7463 / 980-0
Fax: +49- (0)7463 / 980-200
E-Mail: info@schako.de
Web: schako.com
nächste Funk- nächste Funk-
tionsüberprü- tionsüberprü-
fung im: fung im:
_____________ _____________
nächste Funk-
tionsüberprü-
fung im:
_____________