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Kontaminations-Fragebogen bei Reparatur-Aufträgen
Sehr geehrter Kunde,
Wir bitten Sie aus Sicherheitsgründen alle folgenden Frage zu beantworten, bevor Sie Ihr Gerät zur
Wartung, Reparatur oder Rückgabe an die DESAGA GMBH / SARSTEDT-GRUPPE Wiesloch einsenden.
Firma:
Ort:
Name:
Gerät / Artikel:
❑
Das Gerät ist frei von Schadstoffen
❑
Das Gerät kam mit folgenden Schadstoffen in Kontakt
Stoffklasse
❑
Giftige Stoffe
❑
Ätzende Stoffe
❑
Explosivstoffe
❑
Radioaktive Stoffe
❑
Ansteckungsgefährliche Stoffe
❑
Entzündend wirkende Stoffe
❑
Sonst. Gefährliche Stoffe
❑
Das Gerät wurde entsprechend den gesetzlichen Vorschriften dekontaminiert
(Zutreffendes bitte ankreuzen)
Beschreibung der durchgeführten Dekontamination
Datum:
Abteilung:
Straße:
Telefon Nr.:
SN:
Stoffbezeichnung
Unterschrift:
SARSTEDT AG & Co.
Postfach 12 20 · D-51582 Nümbrecht
Telefon +49 22 93 305 - 0
Telefax +49 22 93 305 - 3450
☎
Service 0800 (Deutschland)
Telefon (0800) 0 83 305 - 0
info@sarstedt.com
www.sarstedt.com
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