Teckentrup T30-2-FSA Planungs-, Einbau- Und Wartungsanleitung Seite 35

1-flügelige und 2-flügelige türen

Übereinstimmungsbestätigung

- Name und Anschrift des Unternehmens, das den Feuerschutzabschluss / die Feuer-

schutzabschlüsse (Zulassungsgegenstand) eingebaut hat:

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- Bauvorhaben:

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- Zeitraum de Einbaus:

des Feuerschutzabschlusses / der Feuerschutzabschlüsse:

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Hiermit wird bestätigt, dass der Zulassungsgegenstand/ die Zulassungsgegenstände hinsi-

chtlich aller Einzelheiten fachgerecht und unter Einhaltung aller Bestimmungen der allgemei-

nen bauaufsichtlichen Zulassung Nr.: Z-6.20-2184 des Deutschen Instituts für Bautechnik

vom 07.03.2013 (und ggf. der Bestimmungen der Änderungs- und Ergänzungsbescheide)

sowie der Einbaunaleitung, die der Antragsteller dieser Zulassung/ Hersteller des Feuer-

schutzabschlusses bereit gestellt hat, eingebaut wurde(n).

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(Ort, Datum)

(Diese Bescheinigung ist dem Bauherrn zur ggf. erforderlichen Weitergabe an die zustän-

dige Bauaufsichtsbehörde auszuhändigen.)

Übereinstimmungsbestätigung

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(Firma(Unterschrift)

T30-1-fsa