Richter KA-N Serie Einbau- Und Betriebsanleitung Seite 27

Erklärung über die Kontamination von
Richter-Pumpen, -Armaturen,
-Ventilen und Komponenten
Die Reparatur und/oder Wartung von Pumpen, Armaturen, Ventilen und Komponenten wird nur durchgeführt, wenn eine vollständig
ausgefüllte Erklärung vorliegt. Ist dies nicht der Fall, kommt es zu Verzögerungen der Arbeiten. Wenn diese Erklärung den
instandzusetzenden Geräten nicht beiliegt, kann die Sendung zurückgewiesen werden.
Für jedes Aggregat ist eine eigene Erklärung abzugeben.
Diese Erklärung darf nur von autorisiertem Fachpersonal des Betreibers ausgefüllt und unterschrieben werden.
Auftraggeber/Abt./Institut :
Strasse :
PLZ, Ort :
Ansprechpartner :
Telefon :
Endverwender :
A. Angaben zum Richter-Produkt:
Typenbezeichnung:
Artikelnummer:
Seriennummer:
B. Zustand des Richter-Produkts:
War es in Betrieb ?
Entleert (Produkt/Betriebsstoffe) ?
Alle Öffnungen luftdicht verschlossen!
Gereinigt ?
Wenn ja, mit welchem Reinigungsmittel:
Und mit welcher Reinigungsmethode:
1)
wenn "Nein", dann weiter zu D.
2)
Aggregate, die mit mikrobiologischen oder explosiven Stoffen kontaminiert
sind, werden nur bei Nachweis einer vorschriftsmäßigen Reinigung entgegengenommen.
3)
Aggregate, die mit radioaktiven Stoffen kontaminiert sind, werden grundsätzlich nicht entgegengenommen.
C. Angaben zu geförderten Stoffen (bitte unbedingt ausfüllen)
1. Mit welchen Stoffen kam das Aggregat in Berührung ? Handelsname und/oder chemische Bezeichnung
von Betriebsmitteln und geförderten Stoffen, Stoffeigenschaften, z. B. nach Sicherheitsdatenblatt (z. B.
giftig, entzündlich, ätzend)
X Handelsname:
a)
b)
c)
d)
2. Sind die oben aufgeführten Stoffe gesundheitsschädlich ?
3. Gefährliche Zersetzungsprodukte bei thermischer Belastung ?
Wenn ja, welche ?
D. Rechtsverbindliche Erklärung:
sind und ich als Unterzeichner in der Lage bin, dies zu beurteilen. Uns ist bekannt, dass wir gegenüber dem Auftragnehmer für
Schäden, die durch unvollständige und unrichtige Angaben entstehen, haften. Wir verpflichten uns, den Auftragnehmer von
durch unvollständige oder unrichtige Angaben entstehenden Schadensersatzansprüchen Dritter freizustellen. Uns ist bekannt,
dass wir unabhängig von dieser Erklärung gegenüber Dritten - wozu insbesondere die mit der Handhabung/ Reparatur des
Produktes betrauten Mitarbeiter des Auftragsnehmers gehören - direkt haften.
Name der autorisierten Person
(in Druckbuchstaben):
Datum
Erstellt: CRQ/Lam am:
Genehmigt: CRQ/Zu am:
Fax :
Nein 1)

Chemische Bezeichnung:
Wir versichern, dass die Angaben in dieser Erklärung wahrheitsgemäß und vollständig
Unterschrift
13.11.06 Seite: 2
13.11.06 von : 2
Grund für die Einsendung  Zutreffendes bitte ankreuzen
Reparatur:  kostenpflichtig
Austausch:  kostenpflichtig
 Austausch/Ersatz bereits veranlasst / erhalten
Rückgabe:  Miete
Fehlerbeschreibung:
Ja Nein Kontaminierung :
toxisch

ätzend
 
entzündlich

explosiv
 
mikrobiologisch
radioaktiv
sonst. Schadstoffe
Nein Ja
 
 
 Gewährleistung
 Gewährleistung
 Leihe  zur Gutschrift
Nein 1)



2)

2)

3)

Firmenstempel
QM-Nr.: 0912-16-2001_de/4-07
Ja





