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SAFETY SOLUTIONS
P R Ü F P R O T O K O L L I
PROJEKT:
PRODUKT:
JÄHRLICHE SYSTEMKONTROLLE DURCHGEFÜHRT AM:
PRÜFPUNKTE:
DO K U M E NT AT IO NE N :
Aufbau- und Verwendungsanleitung
Abnahmeprotokoll
Dübelprotokolle
Fotodokumentationen
PS A ( P er s ön l ic h e Sc hu tz au s r üs tu n g ge g en A b st urz ) :
Ü be r pr ü fu n g l a ut H e rs te l l er a n g ab e
Ablaufdatum
jährlich wiederkehrende Überprüfung durchgeführt
nicht überprüft (keine Autorisierung)
A NS CH L A GP U N KT I N NO T E CH LO C K- 1 3
keine Verformung
Drehbarkeit der Anschlagöse
keine Korrosion
Schraubverbindungen gesichert
Federfunktion
A U FN A H M E H Ü LS E I N NO T E CH LO C K- 1 1:
keine Verschmutzung
keine Korrosion
Fester Sitz
Abnahmeergebnis:
Die Sicherungsanlage entspricht der Aufbau- und Verwendungsanleitung des Herstellers und dem
Stand der Technik. Die Sicherheitstechnische Zuverlässigkeit wird bestätigt.
Anmerkungen:
Sachkundige, mit dem Sicherheitssystem vertraute Person:
Ausgabe 01.04.2007
überprüft und in Ordnung!
INNOTECH
Arbeitsschutz GmbH
FERTIGUNGS-Nr.:
FESTGESTELLTE MÄNGEL:
(Mängelbeschreibung/ Massnahmen)
NAME:
UNTERSCHRIFT:
SERVICE-FORMULARE
(KOPIERVORLAGE - A4)
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