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Déclaration
d'essai et de conformité de l'installation
Réservoirs non enterrés EUROLENTZ & VARIOLENTZ,
EUROLENTZ-CONFORT, EUROLENTZ-CONFORT "BASIC" & EUROLENTZ CONFORT "XT"
Chère utilisatrice, cher utilisateur d'un réservoir de stockage de
produits pétroliers,
J'ai l'honneur de vous faire connaître que je viens de réaliser,
le ...../...../....... (date de l'installation) une installation de
stockage de produits pétroliers dans les conditions ci-après
définies ;
Comme suite à mes essais, je soussigné, déclare que
l'installation réalisée est conforme aux dispositions de l'Arrêté
du 01 juillet 2004 (J.O. N°171 du 25.07.2004) et avoir réalisé les
essais d'étanchéité des canalisations et du stockage et que
l'ensemble de l'installation est étanche.
1) Nom et adresse compète de l'installateur déclarant (1) : Raison sociale : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom du signataire : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Qualité du signataire :
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lieu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . Télécopie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . @ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2) Nom et adresse complète du maître d'ouvrage (propriétaire de l'installation) pour qui a été réalisée l'installation :
Nom du maître d'ouvrage : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom :
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lieu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . Télécopie :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail : . . . . . . . . . . . . . @ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Réservoirs
Type de réservoirs
N° 1
N° 2
N° 3
N° 4
N° 5
3) Installation située à : Nom de l'utilisateur : . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lieu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Télécopie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail :
Numéro(s)
Nature du produit
d'ordre(s)
Nature du réservoir
pétrolier stocké
du certificat
Conformément aux dispositions réglementaires de l'Arrêté du
01.07.2004 ; vous trouvez ci-joint, le(s) certificat(s) d'essai du (des)
réservoir(s)installés établi par le RIKUTEC FRANCE.
❏ Installation neuve ❏ Installation modifiée ❏ Abandon de stockage
❏ Implantation du stockage non enterré unitaire en plein air
avec kit sangle obligatoire et avec limitation de remplissage
(sifflet fourni)
❏ dans un bâtiment ❏ en rez-de-chaussée ❏ en sous-sol
❏ en extérieur sur un socle béton plan et horizontal
Canalisations
❏ neuves ❏ conservées ❏ abandonnées ❏ laissées en place ❏ retirées
❏ Contenance de la batterie de réservoirs en intérieur ................ litres.
Contenance
du réservoir en
litres
PEHD
PEHD
PEHD
PEHD
PEHD
4) Nom et adresse du constructeur du réservoir :
RIKUTEC FRANCE
107 rue de Phalsbourg - F-67320 Drulingen / France
Date de fabrication
N° de série
de chaque
du réservoir
réservoir
8
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