Déclaration De Contamination - Homa C250W Originalbetriebsanleitung

9. Déclaration de Contamination
La réparation des pièces ne pourra s'effectuer qu'à condition qu'elles soient accompagnées de ce document dûment rempli
et signé.
REPONSE par FAX à HOMA Pumpenfabrik GmbH: +49 (0) 2247 702 - 44
Données pompes:
Type de pompe:
Référence:
Numéro de série:
Raisons du retour:
Contamination des pièces:
matières toxiques
matières corrosives
matières micro-biologiques
matières explosives
matières radioactives
autres substances
Déclaration d'engagement:
Je soussigné, déclare que les informations portées sur ce formulaire sont complètes et exactes. Je certifie que les pièces retournées ont été
nettoyées avec précaution et qu'à notre connaissance, elles ont été débarrassées des résidus dangereux.
Entreprise:
Adresse:
Contact:
Téléphone:
e-mail:
Date
68
non □ oui □ substance:
non □ oui □ substance:
non □ oui □ substance:
non □ oui □ substance:
non □ oui □ substance:
non □ oui □ substance:
C.P., Ville:
Fax:
Signature et cachet de l'entreprise