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Erklärung über die vorschriftsmäßige Montage der Anschlageinrichtungen
In Bezug auf den Einbau der Anschlageinrichtungen gegen Absturz, montiert am
Gebäude in:
Straße/Platz:
Gemeinde:
Der Unterzeichnete: Vorname:
Gesetzlicher Vertreter der Firma:
mit Sitz in Straße/Platz:
Gemeinde:
EN 795
Menge
Typ A
Typ C
Typ D
Typ E
Befestigungselement
nach Herstellerangaben und Norm EN 795
vorschriftsmäßig montiert worden sind
und auf dem Dach entsprechend beigefügtem Projekt, erstellt von:
Arch./Ing./Techn.
nach den in dem beigefügten Berechnungsnachweis enthaltenen Anweisungen, erstellt von:
Arch./Ing./ Techn.
positioniert worden sind.
Die Merkmale der Anschlageinrichtungen, die
Anweisungen zu deren vorschriftsmäßigen Verwendung
und die Prüfprotokolle wurden hinterlegt beim:
Eigentümer des Gebäudes
Verwalter
Das Hinweisschild für das Absturzsicherungssystem ist
angebracht in:
der Nähe jedes Zugangs
........................................................
Datum der Inbetriebnahme des Systems:
Datum:
Dem Eigentümer des Gebäudes obliegt es, die installierte Einrichtung in einem guten Zustand zu halten, um die notwendigen
Festigkeits- und Beständigkeitseigenschaften dauerhaft beizubehalten. Die Wartung ist qualifiziertem Personal anzuvertrauen und
unter den Bedingungen und in dem Zeitabstand durchzuführen, die vom Hersteller angegeben werden.
erklärt, dass die Einrichtungen
Modell
Größe/Qualität des
Untergrunds
Monteur (Stempel und Unterschrift):
PLZ:
Nachname:
PLZ:
Hersteller
Einbautiefe
Ø Bohrung
mm
Datum der ersten Überprüfung:
Nr.:
Prov.:
Nr.:
Prov.:
Serienummer/Jahr
Drehmoment
mm
Nm
8
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